F/II/KB/11

1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Camat
4. Arsip

LAPORAN BULANAN KLINIK KB

I.

NAMA KLINIK KB

RB. KASIH IBU

NO. KODE KLINIK KB

NAMA KECAMATAN

TANJUNGPINANG BARAT

NO. KODE KECAMATAN

NAMA DESA / KELURAHAN

TANJUNGPINANG BARAT

NO. KODE DESA/ KELURAHAN

ALAMAT

JL. H. AGUS SALIM NO. 5

BULAN DAN TAHUN

STATUS DESA / KELURAHAN SIAGA :

1. Ya

JENIS KLINIK KB

1. Rumah Sakit

2. Rumah Sakit Bersalin

STATUS KLINIK KB

1. Pemerintah

2. Swasta

September 2015

2. Tidak
3.Puskesmas

4. Pustu

NO

TEMPAT PELAYANAN KB

YANG ADA

YANG LAPOR

(1)

(2)

(3)

(4)

Jumlah Dokter Praktek Swasta

Jumlah Bidan Praktek Swasta

5. Lainnya

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH
PEMBERIAN

METODE
KONTRASEPSI

NO

JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH

INFORMED
CONSENT

(2)

KLINIK KB

DOKTER
PRAKTEK
SWASTA

BIDAN
PRAKTEK
SWASTA

TOTAL

JUMLAH
PESERTA KB BARU
KPS DAN KS I/
JAMKES

JUMLAH
PESERTA KB BARU
PASCA PERSALINAN/
PASCA KEGUGURAN

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

IUD

MOW

MOP

KONDOM

IMPLANT

SUNTIKAN

15

15

PIL

11

11

26

26

(1)

JUMLAH

II.

PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A.
HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH

NO

METODE
KONTRASEPSI

JUMLAH
KOMPLIKASI BERAT

-2

(3)

(1)

JUMLAH
KEGAGALAN

KLINIK KB

DOKTER PRAKTEK
SWASTA

BIDAN PRAKTEK
SWASTA

TOTAL

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

IUD

MOW

MOP

KONDOM

IMPLANT

SUNTIKAN

PIL
0

JUMLAH

B.

HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH

NO

METODE
KONTRASEPSI

JUMLAH
GANTI
CARA
KE

(1)

KLINIK KB

BIDAN PRAKTEK
SWASTA

IUD

IMPLANT

IUD

IMPLANT

IUD

IMPLANT

IUD

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

IUD

MOW

MOP

KONDOM

IMPLANT

SUNTIKAN

PIL

JUMLAH

PIL

JUMLAH
PELAYANAN
ULANG
KELUARGA PRA S
DAN KS I

(14)

(15)

PEMBERIAN
KONTRASEPSI ULANG

TOTAL

(3)

JUMLAH

DOKTER PRAKTEK
SWASTA

IMPLANT KONDOM SUNTIKAN

(11)

(12)

(13)

0
0
0
0

0
337

0
15

###

23

0
0

III.
NO.

IUD
( unit )

KONDOM
( lusin )

IMPLANT
( set )

SUNTIKAN
( vial )

PIL
( strip )

(1)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Sisa Akhir Bulan Lalu

Diterima Bulan Ini

Dikeluarkan Bulan Ini

Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan Laporan Bulanan Klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD KBKabupaten/Kota
dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat

TANJUNGPINANG,
###
PIMPINAN KLINIK KB,

selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

Hj. NURMAINI AM Keb

NIP..