Anda di halaman 1dari 2

KARTU PESERTA KB

UPT PUSKESMAS BAROS


Jl. Raya Pandeglang Serang KM.14 Serang - Baros

Nama Peserta :
No. BPJS :
Umur :
Nama Suami :
Jumlah Anak :
Jenis KB :
Alamat :
No.Telepon :

TANGGAL TGL KEMBALI TD BB PARAF PESERTA

Penanggung Jawab Klinik KB


(……………………………………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai