BAB I

PENDAHULUAN

A....................................................................................................LATAR
BELAKANG

Dalam penyusunan dokumen diperlukan keseragaman baik tata cara

penulisan maupun format dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi
dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja
yang optimal. Dokumen tersebut secara garis besar dibagi atas dokumen
internal dan eksternal dan digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku. Agar para pemangku kebijakan Akreditasi
Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas dalam hal ini adalah Puskesmas Baros.

B......................................................................................................MAKSU
D DAN TUJUAN
1..................................................................................................Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
terkait akreditasi di PuskesmasBaros
2................................................................................................Tujuan
a...........................................................................................Tersedia
nya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas Baros dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi

1
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 C......................................................................................................SASAR
AN
1.................................................................................................Kepala
Puskesmas, penanggung jawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi
Puskesmas Baros,
2.................................................................................................Pemerha
ti akreditasi Puskesmas.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi PUSKESMAS;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

2
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah,
14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015,
15. Peraturan Gubernur Banten Nomor 24 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Banten,
16. Peraturan Bupati Serang Nomor 54 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serang,
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
no.870/0960.a/YANKES tentang Acuan Pembuatan Tata Naskah
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) se Kabupaten Serang

3
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 BAB II
TATA NASKAH DOKUMEN

Berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Baros Nomor

870/001/KAPUS/I/2018. Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata
naskah secara umum meliputi :

A. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi Banten, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang. Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

B. PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah- langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.

C. KERANGKA ACUAN

Kerangka acuan merupakan pedoman yang disusun untuk memperjelas

langkah langkah program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan

4
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

D. SOP
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1...............................................................................................Standar
Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2...............................................................................................Instruksi
kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar
dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3...............................................................................................Langkah
di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
4...............................................................................................Istilah
Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit

5
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 5...............................................................................................Beberap
a Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.

Karena beranekaragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah
“Standar Operasional Prosedur (SOP)” bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Prosedur
Operasional (SPO)” yang dipergunakan dalam Undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam Undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.

E. KETENTUAN PENULISAN
Sebagai bahan keseragaman supaya tersusun dokumen yang tertata
rapi dan memudahkan untuk di baca serta memberikan ciri bahwa yang
memiliki bentuk dan dokumen khas milik Puskesmas Baros maka diambil
kesepakatan bersama menggunakan bahan dan alat tulis sebagai berikut;
1. Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4/Folio 216 x 330
mm
2. Dengan ukuran margin kiri dan atas4 cm, kanan dan bawah 3
cm
3. Dengan spasi 1,5
4. Dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Arial ukuran huruf
12
5. Untuk penggunaan KOP SK dan KOP SOP serta penulisan
dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.

6
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 BAB III
BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN ATAU SK

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi Banten, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang. Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/SuratKeputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan :
Ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala PuskesmasBaros,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat
keputusan
di PuskesmasBaros (Jenis surat/No/KAPUS/Bulan/Thn) contoh;
870/001/KAPUS/I/2018,
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang ...
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin dan diakhiri dengan tanda koma (,)
f. Konsideran, meliputi:
 Menimbang: Memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata “menimbang” ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan

7
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;),
 Mengingat: Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor 1, 2, dst. Di awali dengan huruf kapital dan di
ahkiri dengan tanda baca titik koma(;).
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum- diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan surat keputusan,
d. Kaki: Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Surat Keputusan,
pengundangan keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
ditulis tanpa gelar,
e. Penandatanganan: Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,

8
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 f. Lampiran Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas

B. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sitematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup
semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik
dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
Rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas setoral Puskesmas. RUK yang disusun merupakan
RUK tahun mendatang. Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
Desember tahun berjalan.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui, secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
1. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan

9
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan. Data-data tersebut mencakup data umum dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). Analisis
masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah/mencari akar penyebab
dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi;
1)Kegiatan tahun yang akan datang,
2)Kebutuhan sumber daya,
3)Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
2. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan
RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Contoh format RUK lihat lampiran

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

10
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan

sebagai berikut :

i.Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/Rapat

BAB XI Pelaporan

 1 Laporan Harian
 2 Laporan Bulanan
 3 Laporan Tahunan

ii.Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

 Latar Belakang
 Tujuan Pedoman
 Ruang Lingkup Pelayanan
 Batasan Operasional
 Landasan Hukum

11
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 BAB II STANDAR KETENAGAAN

 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

 Distribusi Ketenagaan
 Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

 Denah Ruang
 Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

iii.Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan

umum dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan
rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan
pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan

12
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai

berikut :

a. Penomoran; No. Surat/asal surat/bab/jenis surat/bln/thn,

contoh;002/UKP/8/KAK/IV/2018
b. Pendahuluan
c. Latar belakang
d. Tujuan umum dan tujuan khusus
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
f. Cara melaksanakan kegiatan
g. Sasaran
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan

Sistematika/format tersebut diatas bertujuan agarPuskesmas dapat

menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana
pembiayaan/anggaran.

b) Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat

umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan

b. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan

mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan

umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

13
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
upaya/kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk

melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain

f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan

terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut;

1. Specific:

Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,

bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

2. Measurable:

Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk

memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

3............................................................................Agressi
ve but Attainable:

14
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.

4............................................................................Result
oriented:

Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang

ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan sebesar 50%

5............................................................................Time
bound

Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif

pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun) . Kalau ada program/kegiatan
5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akann lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmnas.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah- langkah pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu
tergantung rencana upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Schedule
(jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
(Lihat lampiran)

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga

15
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 tidak mengganggu upaya/kegiatan secara keseluruhan. Karena
itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana

membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
upaya/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat

instruksi/langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.

1. Tujuan Penyusunan SOP

Tujuan SOP adalah berbagai proses agar kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.

2. Manfaat SOP adalah :

Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
a. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

16
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 b. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya. Contoh : SOP Pemberian informasi,
SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat
tidur ke kereta dorong.
3. Format SOP.
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
c. Format sop terdiri dari :

1. KOP SOP

JUDUL
NoDokumen
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman

UPT PUSKESMAS Ttd Ka. Puskesmas Kepala Puskesmas

KECAMATAN NIP.
BAROS
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi

17
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 5. Prosedur/Lang
kah-langkah
6. Diagram Alir
(jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Histori Perubahan

No Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

4. Petunjuk Pengisian SOP

a) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Serang
dan lambang Puskesmas serta nama organisasi adalah nama
UPT Puskesmas Kecamatan Baros
b) Kotak KOP : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP,
No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
KOP SOP dicetak hanya pada halaman pertama
1) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah.
2) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya
3) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP; no
surat/asal surat/bab/jenis surat/bulan/tahun, contoh;
001/ADMEN/SOP/2/IV/2018
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi
menggunakan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
5) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman
pertama : 1/5. Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
6) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas, misalnya : SOP.
7) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan
Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.

5. Isi SOP adalah sebagai berikut:

18
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 a. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e. Langkah- langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro/macro flow chart, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro/micro flow chart, menunjukkan

rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro,
bentuk simbol sebagai berikut:
• Awal kegiatan :

• Akhir kegiatan :

• Keputusan :

19
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 • Penghubung :

• Dokumen :

• Arsip :

g. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP
sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain:
bagan alir, dokumen terkait,
h. Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut
i. Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan
revisi SOP

6. Tata Cara Pengelolaan SOP:

a. SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,
b. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk
dibuat penomoran, tanda tangan kepala Puskesmas dan stempel
Puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan
diperbanyak (fotocopy). Fotocopy SOP distempel “TERKENDALI”
dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit
masing-masing.
c. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.

7. Syarat penyusunan SOP:

a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan

20
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

8. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapanSOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untukmenggantikan
SOP itu sendiri
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal
menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

21
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

b. Evaluasi isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas

22
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Penyusunan Dokumen sangat diperlukan guna dapat

mengoptimalkan penyelenggaraan manajemen Puskesmas diantaranya
dalam penyusunan kebijakan, penyusunan pedoman, penyusunan kerangka
acuan maupun penyusunan standar operasional prosedur untuk berbagai
tindakan program yang ada di Puskesmas.

23
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
LAMPIRAN

1.SuratKeputusa
n PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN BAROS
Jl Raya Pandeglang Km. 12 Serang
No. Tlp. (0254 ) 7823559. Kode Pos 42173

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BAROS
NOMOR: 870/001/KAPUS/I/2018 TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS BAROS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMASBAROS,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
tentang Tata Naskah Dokumen di Puskesmas Baros;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri;
6. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi PUSKESMAS

24
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros
 Direktorat Jenderal Bina UpayaKesehatan Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Thn 2015;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAROS.
KESATU : Peraturan Kepala Puskesmas Nomor 870/001/KAPUS/I/2018
tentang Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas Baros.
KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi:
1. Kebijakan
2. Pedoman/panduan
3. Kerangka Acuan.
4. SOP
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Baros

Pada Tanggal: 2 Januari 2018
PLT. KEPALA PUSKESMAS BAROS,

MELLY SILTINA

25
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kecamatan Baros