KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS, Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi
JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini. Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda erima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda I. Data Diri Anda

1 No. Kartu JKN : 1 No. Kartu JKN :

2 Jenis Kelamin : 2 Jenis Kelamin :

3 No HP : 3 No HP :

4 Puskesmas/ Dokter Praktik/ : 4 Puskesmas/ Dokter Praktik/ :

Klinik Pratama Klinik Pratama

5 Tanggal Berkunjung : 5 Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih
Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik
pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi. Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK NO PERTANYAAN YA TIDAK

1
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang 1
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang
tercantum pada papan nama? tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? 2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3
Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai 3
Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai
peserta JKN-KIS? peserta JKN-KIS?

4
Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini 4
Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini
dapat membuat anda merasa nyaman? dapat membuat anda merasa nyaman?

5
Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang 5
Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang
dari 30 menit? dari 30 menit?

6
Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik 6
Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik
(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)? (memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam
7
pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta 7
pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta
JKN-KIS dengan pasien umum? JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman) Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan? 8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan