Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Cahaya Sukma.,A.Md.Keb dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………....
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Pada tanggal ……………………... telah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut dan
dinyatakan………………………………………………………………………………………
HPHT :.........................................................................................................................................
HPL :.........................................................................................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.