LEMBAR KERJA MAHASISWA

MATA KULIAH HUKUM ACARA PERDATA C

PROGRAM STUDI ILMU HUKUM

FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS JEMBER
Dosen Pengampu ISWI HARIYANI, S.H.,M.H

IDENTITAS MAHASISWA

Nama/NIM/Kelas IMAM IBNU SABIQ\190710101247\C

Pertemuan Ke 13

Hari/Tanggal Selasa, 05 Oktober 2021

SOAL
Perhatikan soal di bawah ini!
Budi terpeleset di Mall Arjuna Bekasi saat sedang berjalan. Ternyata ada kebocoran atap
yang mengakibatkan ada genangan air di lantai Mall, juga tidak ada plang peringatan
berhati-hati dari pihak pengelola Mall di sekitar genangan. Akibat terpeleset, kaki Budi
mengalami patah tulang. Atas hal tersebut Budi meminta Tanggung Gugat pengelola Mall.
1. Buatlah Surat Kuasa Khusus dari Budi sebagai Penggugat dan Tergugat
mengajukan gugatan kepada pihak pengelola Mall Arjuna di Bekasi!
2. Identitas para pihak silahkan kalian berimajinasi sendiri dan jangan lupa batasan
dalam isi Surat Kuasa yang diperhatikan!
JAWABAN
Tuliskan Jawaban di bagian ini!
 SM & PARTNERS Panitera Pengganti
Pengadilan Negeri Bekasi

Jl. Damanhuri Gg. Indah No.56-B, Sungai Pinang Dalam

Kota Bekasi, Jawa Barat HAMDAN SAPUTRA
Tlp. 0321-586237 NIP : 1965978654908563
Email : sm&partners@gmail.com

SURAT KUASA Nomor Register : 28/Pdt.G/2021/PN Bks

Tanggal : 19 Februari 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :.........................................................................................

Nama : SHERINA ABDULMUNFARID

Tempat,Tanggal Lahir : Kediri, 28 Februari 1997

Umur : 24 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Husin Tasan, RT. 016, RW. 005, Desa Loa Duri Ilir, Kec.
Loa Janan, Kab. Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur

Agama : Islam

Pekerjaan : Manager Mall Arjuna Bekasi

Kewarganegaraan : Indonesia

NIK : 8956210501850007

Berlaku : Seumur Hidup

Selanjutnya disebut sebagai--------------------------------------------------PEMBERI KUASA.

Dalam hal ini memilih advokat di kantor kuasanya di bawah ini, menerangkan memberi
kuasa kepada :--------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 1 dari 3 halaman

1. ANDI WIJAYA KUSUMA, S.H., M.H. (NIA.C.08.02509) berlaku sampai
12/11/2025--------------------------------------------------------------------------------------------

2. RAHMAN RAHMADHANI, S.H., M.H. (NIA.C.08.04505) berlaku sampai

12/11/2025--------------------------------------------------------------------------------------------

Keduanya adalah advokat yang berkantor di “SM & PARTNERS” di Jl. Damanhuri Gg.
Indah No.56-B, Sungai Pinang Dalam, Kota Bekasi, Jawa Barat , Telp. 0321-586237, e-
mail, sm&partners@gmail.com selanjutnya disebut sebagai ---------PENERIMA KUASA.

------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------

Penerima Kuasa Bertindak sendiri-sendiri atau bersama-sama mendampingi atau mewakili

pihak-----------------------------------------------------------------------------PEMBERI KUASA.

Penerima Kuasa bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai
TERGUGAT dalam Perkara Nomor 28/Pdt.G/2021/PN Bks, tertanggal 19 Februari 2021,
mengenai GUGATAN GANTI RUGI di Pengadilan Negeri Bekasi-----------------------------

-----------------------------------------------MELAWAN----------------------------------------------

BUDI ARYANTO, Tempat Tanggal Lahir Bogor, 7 Juni 1987, Umur 34 Tahun, Jenis
Kelamin Laki-laki, Alamat Jl Cempaka X No 19 Blok BS 10 Kranggan Permai,
Jatisampurna Kota Bekasi Jawa Barat 17433, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan Bank,
Kewarganegaraan Indonesia, NIK 3509210608870008 berlaku: seumur hidup selanjutnya
disebut sebagai-----------------------------------------------------------------------PENGGUGAT.

Untuk keperluan tersebut Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenang sebagai berikut :

Menghadap dan menghadiri sidang di pengadilan Negeri Bekasi, serta Badan-badan

kehakiman lain, Pejabat-pejabat dan instansi terkait baik di pemerintahan maupun swasta
yang berkaitan dengan perkara tersebut, membuat, menandatangani dan mengajukan
jawaban, eksepsi dan Gugatan Rekovensi, Duplik, mengajukan atau menolak perdamaian,
mengajukan atau menolak saksi, alat bukti, menjalankan perbuatan-perbuatan atau
memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan
oleh pemberi kuasa, mengajukan kesimpulan, menerima putusan, menyatakan banding,
kasasi, Peninjauan Kembali (PK) dan membuat serta mengajukan memori-memorinya
dan/atau kontra memori-memorinya mendengarkan dan mengambil putusan serta
melakukan segala upaya hukum lain yang dianggap baik dan perlu bagi Pemberi Kuasa

Halaman 2 dari 3 halaman

sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Surat kuasa ini diberikan
dengan upah (honorarium) dan HAK SUBTITUSI SERTA TEGAS DENGAN HAK
RETENSI.

Bekasi, 10 Maret 2021 Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

SHERINA ABDULMUNFARID
ANDI WIJAYA KUSUMA, S.H.,
M.H.
NIA.C.08.02509

Penerima Kuasa

RAHMAN RAHMADHANI,
S.H., M.H.
NIA.C.08.04505

Halaman 2 dari 3 halaman

Halaman 2 dari 3 halaman