REKOMENDASI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG SEGALA MIDER
REKOMENDASI
NOMOR : 503 / / C.19 / 2014
Dasar : 1. Surat Persetujuan Masyarakat / Izin Lingkungan dari Kampung Segala Mider
2. Surat Permohonan dari Saudara Aris Mugiarto
MEMBERIKAN REKOMENDASI
Kepada : Nama : ARIS MUGIARTO

Alamat : RT.016 Dusun VI Kampung Segala Mider
Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah
Untuk : Mengurus Surat Izin Usaha : HO, SIUP, TDP Jual Beli Hasil Bumi, Coklat Karet yang
terletak di :
Kampung : Segala Mider
Kecamatan : Pubian
Kabupaten : Lampung Tengah
Dikeluarkan Di :
Pada Tanggal :
Camat Pubian
(________________________)
KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
REKOMENDASI
NOMOR : 503 / / C.19 / 2014
Dasar : 1. Surat Persetujuan Masyarakat / Izin Lingkungan dari Kampung Payung Rejo
2. Surat Permohonan dari Saudara Dr. Siswanto
Kepada : Nama : Dr. SISWANTO

Alamat : RT/RW. 004/001 Kampung Payung Rejo
Untuk : Mengurus Surat Izin Usaha : HO, SIUP, TDP, IPPT KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
yang terletak di :
Kampung : Payung Rejo
Kecamatan : Pubian
Dikeluarkan Di :
Pada Tanggal :
Camat Pubian
A B I D I N, SE.MM
Nip : 19680204 199109 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
PUSKESMAS PAYUNG REJO
KECAMATAN PUBIAN
REKOMENDASI
NOMOR : 800/303/WD.10.27/VII/ 2015
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama : TURSIMAN, S.Kep
Tanggal Lahir : 07 Agustus 1990
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S.I Keperawatan
NIK : 1802190708900010
Memberikan perintah tugas kepada saudara TURSIMAN, S.Kep untuk dapat memberikan
pertolongan pertama dan Posyandu (BAYI, BALITA dan LANSIA), kepada masyarakat Kota Batu
dan Payung Mulya dikarenakan desa tersebut belum ada tenaga kesehatan di desa Kota Batu dan
Payung Mulya Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah yang jauh dari tempat pelayanan
kesehatan.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Payungrejo, 02 Juli 2015

Kepala Puskesmas Payung Rejo
dr. EMI FATMA

NIP. 19730429 200502 2 002
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jln. Hanura No.1 Gunung Sugih Telp. (0725) 529756
REKOMENDASI
NOMOR : 800/ / /LTD.12/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BARMAWI, S.Sos.MM

NIP : 19620712 198603 1 016
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
Kabupaten Lampung Tengah
Memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : ASRAN LUFTI

NIP : 19770515 200701 1 023
Pangkat/Gol : Pengatur Muda TK.I (II/b)
Jabatan : Staf Satuan Polisi Pamong Praja
Untuk penerbitan SK Mutasi dari Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Lampung Tengah
kekecamatan Sendang Agung, sebagai salah satu kelengkapan berkas kenaikan pangkat.
Demikian Rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gunung Sugih, Januari 2015

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
BARMAWI, S.Sos.MM
Nip. 19620712 198603 1 016
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jln. Hanura No.1 Gunung Sugih Telp. (0725) 529756
REKOMENDASI
NOMOR : 800/ / /LTD.12/2014
Nama : BARMAWI, S.Sos.MM

NIP : 19620712 198603 1 016
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
Memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : EKO SUPRIYONO

NIP : 19770505 200701 1 011
Untuk penerbitan SK Mutasi dari Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Lampung Tengah
kekecamatan Sendang Agung, sebagai salah satu kelengkapan berkas kenaikan pangkat.
Demikian Rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BARMAWI, S.Sos.MM
Nip. 19620712 198603 1 016
Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Alih Tugas Bapak Bupati Lampung Tengah
Dari Staf Polisi Pamong Praja Cq. Kepala BKD Kabupaten Lampung Tengah
Kabupaten Lampung Tengah Di –
Ke Kecamatan Sendang Agung Gunung Sugih
Nama : ASRAN LUFTI

NIP : 19770515 200701 1 023
Dengan ini mengajukan permohonan Alih Tugas dari Staf Polisi Pamong Praja Kabupaten
Lampung Tengah ke Kecamatan Sendang Agung, dengan alasan sebagai berikut :
a. Penyegaran Tugas
b. Menambah pengalaman dalam hal Dinas dalam rangka mengembangkan wawasan diri
c. Memperdekat jarak tempuh
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy SK 80, 100, 2B
2. Foto Copy Karpeg
3. Foto Copy DP3 Tahun 2013 dan SKP Tahun 2014
4. Foto Copy Daftar Riwayat Hidup
5. Foto Copy Ijazah Terakhir.
Demikianlah permohonan ini dibuat, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan
terimakasih.
Mengetahui, Hormat Saya

BARMAWI, S.Sos.MM ASRAN LUFTI

Nip. 19620712 198603 1 016 Nip. 19770515 200701 1 023
Tembusan Disampaikan Kepada Yth :
1. Bapak Bupati Lampung Tengah
2. Bapak Kepala Inspektorat
3. Bapak Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Lampung Tengah
Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Alih Tugas Bapak Bupati Lampung Tengah
Dari Staf Polisi Pamong Praja Cq. Kepala BKD Kabupaten Lampung Tengah
Kabupaten Lampung Tengah Di –
Ke Kecamatan Sendang Agung Gunung Sugih
Nama : EKO SUPRIYONO

NIP : 19770505 200701 1 011
Dengan ini mengajukan permohonan Alih Tugas dari Staf Polisi Pamong Praja Kabupaten
Lampung Tengah ke Kecamatan Sendang Agung, dengan alasan sebagai berikut :
d. Penyegaran Tugas
e. Menambah pengalaman dalam hal Dinas dalam rangka mengembangkan wawasan diri
f. Memperdekat jarak tempuh
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
6. Foto Copy SK 80, 100, 2B
7. Foto Copy Karpeg
8. Foto Copy DP3 Tahun 2013 dan SKP Tahun 2014
9. Foto Copy Daftar Riwayat Hidup
10. Foto Copy Ijazah Terakhir.
Demikianlah permohonan ini dibuat, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan
terimakasih.
Mengetahui, Hormat Saya

BARMAWI, S.Sos.MM EKO SUPRIYONO

Nip. 19620712 198603 1 016 Nip. 19770505 200701 1 011
Tembusan Disampaikan Kepada Yth :
2. Bapak Kepala Inspektorat
3. Bapak Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Lampung Tengah
KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG SANGUN RATU
Alamat : Kampung Sangun Ratu Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah Pos 34176
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 350 / /07/SR/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sangun Ratu Kecamtan Pubian Kabupaten
Lampung Tengah menerangkan bahwa :
Nama : NURUDIN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Sangun Ratu, RT. 08. Dusun 03
Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga atau penduduk tetap Kampung Sangun
Ratu Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah yang ingin Menurun daya PLN dari daya
1300 VA ke 900 VA.
Demikianlah Surat Rekomendasi tidak ini dibuat dengan Sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Sangun Ratu, 16 Februari 2015

Kepala Kampung Sangun Ratu
SUDIMAN
KECAMATAN PUBIAN
Alamat : Jl. Raya Nyerakat No. 1 Negeri Kepayungan Kec. Pubian Lampung Tengah Kode Pos 34176
REKOMENDASI
NOMOR : 503 / 05 / C.19 / 2015
Dasar : 1. Surat Persetujuan Masyarakat / Izin Lingkungan dari Kampung Payung Batu
2. Surat Permohonan dari Saudara TUTIK SUHARTINI
Kepada : Nama : TUTIK SUHARTINI

Alamat : RT/RW. 13/03 Kampung Payung Batu
Untuk : Mengurus Surat Izin Usaha : HO, TOKO BUTIK DAN TOKO GRABATAN yang
terletak di :
Kampung : Payung Batu
Kecamatan : Pubian
Dikeluarkan Di : NEGERI KEPAYUNGAN

Pada Tanggal : MARET 2015
An. Camat Pubian

Sekcam
PUR SULISTIYONO, S.STP,M.Si

Nip : 19820123 200212 1 001
KECAMATAN PUBIAN
REKOMENDASI
NOMOR : 503 / / C.19 / 2015
Dasar : 1. Perda Kabupaten Lampung Tengah Nomor : 18 Tahun 1997 Tentang Pajak
dan Retribusi
2. Perda Kabupaten Lampung Tengah Nomor : 10 Tahun 1998 Tentang
Retribusi dan Gangguan ( HO ).
Pertimbangan : 1. Surat Permohonan Saudara RUDI HARTONO Pekerjaan Wiraswasta,

Alamat Kampung Gunung Haji Rt 01/ Rw 01 Kecamatan Pubian
Kabupaten Lampung Tengah, Perihal Untuk Mendapatkan Surat Izin
Undang – Undang Gangguan/HO Usaha Di Rt 01/ Rw 01 Yang Diketahui
Oleh Kepala Kampung Gunung Haji Untuk Mendapatkan Surat Izin
Lingkungan Usaha Jual/Beli Hasil Bumi (Jagung, Singkong, Sawit Dll).
2. Surat Pernyataan Izin Lingkungan/Tetangga Tanggal 20 April 2015
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak

keberatan mengabulkan selama yang bersangkutan mematuhi dan
memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku, maka dengan ini :
Kepada : Saudara RUDI HARTONO Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Kampung

Gunung Haji Rt 01/ Rw 01 Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah
Untuk : Mendapatkan Surat Izin Gangguan HO/Usaha Jual Beli Hasil Bumi di Rt 01/
Rw 01, Kampung Gunung Haji Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung
Tengah
Demikian Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pada Tanggal : 22 APRIL 2015
An. Camat Pubian

Sekcam

Nip : 19820123 200212 1 001
Tembusan : disampaikan Kepada Yth,
2. Ketua DPRD Lampung Tengah
3. Saudara yang bersangkutan
4. Arsip

KECAMATAN PUBIAN
REKOMENDASI
NOMOR : 503 / / C.19 / 2015
Dasar : 1. Perda Kabupaten Lampung Tengah Nomor : 18 Tahun 1997 Tentang Pajak
dan Retribusi
2. Perda Kabupaten Lampung Tengah Nomor : 10 Tahun 1998 Tentang
Retribusi dan Gangguan ( HO ).
Pertimbangan : 1. Surat Permohonan Saudara EDI IRAWAN Pekerjaan Wiraswasta, Alamat

Kampung Tanjung Kemala Rt 02 / Rw 01 Kecamatan Pubian Kabupaten
Lampung Tengah, Perihal Untuk Mendapatkan Surat Izin Undang –
Undang Gangguan/HO Usaha Di Rt 02 / Rw 01 Yang Diketahui Oleh
Kepala Kampung Gunung Haji Untuk Mendapatkan Surat Izin
Lingkungan Usaha Jual/Beli Hasil Bumi (Jagung, Singkong, Sawit Dll).
2. Surat Pernyataan Izin Lingkungan/Tetangga Tanggal 20 April 2015
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak

Kepada : Saudara EDI IRAWAN Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Kampung Tanjung

Kemala Rt 02 / Rw 01 Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah
Untuk : Mendapatkan Surat Izin Gangguan HO/Usaha Jual Beli Hasil Bumi di Rt 02 /
Rw 01, Kampung Tanjung Kemala Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung
Tengah

Pada Tanggal : 22 APRIL 2015
An. Camat Pubian

Sekcam

Nip : 19820123 200212 1 001
Tembusan : disampaikan Kepada Yth,
2. Ketua DPRD Lampung Tengah
3. Saudara yang bersangkutan
4. Arsip

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
REKOMENDASI
NOMOR : …………………………………
Nama : SUDIBYO
Jabatan : Kepala Kampung Payung Rejo
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : YAYUK FARIDA, Amd. Keb

Tempat tanggal lahir : Payung Rejo, 05 September 1993
Pendidikan : D.III Kebidanan
Alamat : Kampung Payung Rejo, RT/RW.002/001
Untuk menjadi Bidan Magang / Kontrak di Desa Payung Rejo wilayah Puskesmas Payung Rejo.
Demikian Rekomendasi ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Payung Rejo, Mei 2015

Mengetahui,
Kepala Kampung Payung Rejo
SUDIBYO

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
REKOMENDASI
NOMOR : …………………………………
Nama : SUDIBYO
I. MAT SUPINGI IV. ARI SUJONO

II. SUPRIHATIN, S.Pd V. NUR KHOLIS
III. ALWI HASAN, S.Pd VI. KUNTI WALIGATI
Untuk menjadi PPS (Panitia Pemungutan Suwara) di Kampung Payung Rejo Kecamatan Pubian
Kabupaten Lampung Tengah.
Payung Rejo, 14 Mei 2015

SUDIBYO

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
REKOMENDASI
NOMOR : 145 / 10 / / VII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Payung Rejo Kecamatan Pubian Kabupaten
Lampung Tengah, dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
I. Nama Lengkap : IDA RIANTIKA

Tempat dan tanggal lahir : Lampung, 25 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Payung Rejo RT/RW.019/006
II. Nama Lengkap : WINDA ARISKA PUTRI

Tempat dan tanggal lahir : Lampung, 22 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kampung Payung Rejo RT/RW.019/006
Untuk melaksanakan Perekaman/Photo dalam rangka Pembuatan KTP Elektrik (e-KTP),

sehubungan perangkat yang ada di kecamatan Pubian sedang dalam kondisi Rusak.
Dikeluarkan di : PAYUNG REJO

Pada tanggal : 27 JULI 2015
Sekcam Pubian Kepala Kampung Payung Rejo
PUR SULISTIYONO, S.STP.M.Si SUDIBYO

NIP. 19820123 200212 1 001

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG TANJUNG REJO
Tanjung Rejo, ………………..2015
Nomor : 471.1/ /C.19/13/2015
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Perekaman e-KTP
Kepada Yth,
Camat ________________
Di –
…………………………
Dengan Hormat,
Bersama ini disampaikan kepada Yth, Camat ………………….. dalam rangka penertiban dan
penerbitan e-KTP serta menindak lanjuti Surat Bupati Lampung Tengah, No : 470/0044/D.10/2015
tanggal 28 Januari 2015 perihal Pelayanan e-KTP, maka dengan ini dimohon kepada
Camat………………….. Agar sudi kiranya dapat memberi pelayanan perekaman e-KTP kepada :
Nama Lengkap : …………………………………….

NIK : …………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Mengingat untuk sementara alat perekaman di Kecamatan Pubian masih dalam proses perbaikan.
Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan
terimakasih.
Pj. Kepala Kampung Tanjung Rejo
PUR SULISTIYONO, S.STP.M.Si

NIP. 19820123 200212 1 001
Mengetahui,
Camat Pubian
___________________________

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
Payung Rejo, ………………..2015
Nomor : 471.1/ /C.19/10/2015
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Perekaman e-KTP
Kepada Yth,
Camat ________________
Di –
…………………………
Dengan Hormat,
Bersama ini disampaikan kepada Yth, Camat ………………….. dalam rangka penertiban dan
penerbitan e-KTP serta menindak lanjuti Surat Bupati Lampung Tengah, No : 470/0044/D.10/2015
tanggal 28 Januari 2015 perihal Pelayanan e-KTP, maka dengan ini dimohon kepada
Camat………………….. Agar sudi kiranya dapat memberi pelayanan perekaman e-KTP kepada :
Nama Lengkap : …………………………………….

NIK : …………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Mengingat untuk sementara alat perekaman di Kecamatan Pubian masih dalam proses perbaikan.
Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan
terimakasih.
SUDIBYO
Mengetahui,
Camat Pubian
___________________________

KECAMATAN SELAGAI LINGGA
KAMPUNG GEDUNG AJI
Jl. Pendidikan Gedung Aji No. 12 Kampung Gedung Aji Kec. Selagai Lingga Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34176
Nomor : 145/01/12/2015
Lampiran :-
Perihal : Pasang Baru
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan PLN
Persero Ranting Kalirejo
Di –
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Gedung Aji Kecamatan Selagai Lingga
Kabupaten Lampung Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : LILIS SURYANI

Alamat : RT.006 RW.002 Kampung Gedung Aji
Kecamatan Selagai Lingga Kabupaten Lampung Tengah
Dikarenakan Masyarakat kami nama tersebut diatas tidak mampu membayar tagihan
pemakaian listrik dengan daya 1.300 VA, kami mohon agar dilakukan penyambungan baru
dengan tariff / daya R1T / 900 VA.
Demikian surat permohonan kami, atas terkabulnya kami ucapkan terima kasih.
Gedung Aji, 29 Juni 2015
Mengetahui,
An. Kepala Kampung Gedung Aji
Sekretaris Kampung
MUHAMAD JAMHARI
NIP. 19810212 201001 1 005

KAMPUNG GEDUNG AJI
Nomor : 145/02/12/2015
Lampiran :-
Perihal : Pasang Baru
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan PLN
Di –
Tempat
Nama :KASMIN
Dikarenakan Masyarakat kami nama tersebut diatas tidak mampu membayar tagihan
pemakaian listrik dengan daya 1.300 VA, kami mohon agar dilakukan penyambungan baru
dengan tariff / daya R1T / 900 VA.
Mengetahui,
Sekretaris Kampung
MUHAMAD JAMHARI
NIP. 19810212 201001 1 005

KAMPUNG GEDUNG AJI
Nomor : 145/03/12/2015
Lampiran :-
Perihal : Perubahan Daya / Migrasi Prabayar
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan PLN
Di –
Tempat
Nama :TOLIB
ID Pelanggan : 172600195269
Tarif / Daya : R1 / 900 VA
Mohon dilakukan perubahan Daya dari Tarif/Daya R1/900 VA menjadi tarif / Daya R1T /
900 VA.
Dikarenakan masyarakat Kami nama tersebut diatas tidak mampu untuk membayar tagihan
pemakaian listrik dengan tarif/daya R1/900 VA.
Mengetahui,
Sekretaris Kampung
MUHAMAD JAMHARI
NIP. 19810212 201001 1 005

KAMPUNG GEDUNG AJI
Nomor : 145/04/12/2015
Lampiran :-
Perihal : Perubahan Daya / Migrasi Prabayar
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan PLN
Di –
Tempat
Atas Nama : MASJID AT-TAQWA

ID Pelanggan : 172600130345
Tarif / Daya : S2/900 VA
Mohon dilakukan perubahan Daya dari Tarif/Daya S2/900 VA menjadi tarif / Daya S2T-900
VA.
Dikarenakan masyarakat Kami nama tersebut diatas tidak mampu untuk membayar tagihan
pemakaian listrik dengan tarif/daya R1/900 VA.
Mengetahui,
Sekretaris Kampung
MUHAMAD JAMHARI
NIP. 19810212 201001 1 005

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG MAKMUR
REKOMENDASI
NOMOR : 145 / / PM. 15 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Payung Makmur Kecamatan Pubian Kabupaten
Nama Lengkap : ISMAIL

Tempat dan tanggal lahir : Payung Makmur, 13 Maret 1988
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Payung Makmur RT/RW.001/001

Payung Makmur, 02 Oktober 2015

Sekcam Pubian Kepala Kampung Payung Makmur
PUR SULISTIYONO, S.STP.M.Si M. NASIR, SE

NIP. 19820123 200212 1 001

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
REKOMENDASI
NOMOR : 145 / / 10 / XI / 2015
Nama Lengkap : LUGIANTO

Tempat dan tanggal lahir : Margorejo, 12 Januari 1973
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Payung Rejo RT/RW. 006/002


Pada tanggal : 04 Nopember 2015
SUDIBYO

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG MAKMUR
REKOMENDASI
NOMOR : 145 / 15 / / / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Payung Makmur Kecamatan Pubian Kabupaten
Nama Lengkap : ………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Agama : ………………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : Kampung Payung Makmur RT/RW……../……..

Payung Makmur, ……………… 2015
An. Kepala Kampung Payung Makmur
PONIDI

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
REKOMENDASI
NOMOR : 145 / 10 / / / 2015
Nama Lengkap : …………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………..
Agama : Islam
Status Perkawinan : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : Kampung Payung Rejo RT/RW……/……


Pada tanggal : 2015
Sekcam Pubian Kepala Kampung Payung Rejo
PUR SULISTIYONO, S.STP.M. Si SUDIBYO

NIP. 19820123 200212 1 001

KECAMATAN PUBIAN
REKOMENDASI
NOMOR : 503 / 19 / C.19 / 2015
Membaca : 1. Surat Permohonan Saudara SUDIMAN Pekerjaan Wiraswasta, Alamat

Kampung Sangun Ratu Rt.08/Rw.03 Kecamatan Pubian Kabupaten
Lampung Tengah, Perihal Untuk Mendapatkan Surat Izin Undang –
Undang Gangguan/HO Usaha Di Rt.08/Rw.03 Yang Diketahui Oleh
Kepala Kampung Sangun Ratu Untuk Mendapatkan Surat Izin Lingkungan
Usaha Sorum Motor.
2. Surat Pernyataan Izin Lingkungan/Tetangga Tanggal 06 Nopember 2015.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor : 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

2. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor : 1 Tahun 1998
tentang Restribusi Daerah
3. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor : 114 Tahun 2013 tentang
Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemerintah Bupati Kepada Camat.
Kepada : SUDIMAN Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Kampung Sangun Ratu

Rt.08/Rw.03 Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah
Untuk : 1. Melakukan Usaha Sorum Motor yang bertempat di Kampung Sangun Ratu
2. Rekomendasi ini diberikan sebagai salah satu syarat untuk mengurus izin
Gangguan (HO) Siup TDP.
Dikeluarkan Di : SANGUN RATU

Pada Tanggal : 12 NOPEMBER 2015
An. Camat Pubian

Sekretaris Kecamatan
PUR SULISTIYONO, S.STP.M. Si

NIP. 19820123 200212 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG REJO
Kecamatan Pubian Kode Pos 34176
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 445/ WD.10.27/ / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Payung Rejo Kecamatan Pubian Kabupaten
Lampung Tengah :
Nama : dr. EMI FATMA

NIP : 19730429 200502 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Payung Rejo
Alamat : Payung Rejo Kecamatan Pubian
Dengan ini menyatakan bahwa tidak berkeberatan atas berdirinya KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP PUBIAN MEDICAL CENTRE yang terletak di Kampung Payung Rejo Kecamatan Pubian
wilayah kerja Puskesmas Payung Rejo.
Maka dengan ini kami member izin yang bersangkutan untuk ikut serta dalam rangka meningkatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat umum dan sekitarnya.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan Di : PAYUNG REJO

Pada Tanggal : 12 DESEMBER 2015
Kepala Puskesmas Payung Rejo
dr. EMI FATMA

NIP. 19730429 200502 2 002
KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PAYUNG REJO
REKOMENDASI
NOMOR : …………………………………
Nama : SUDIBYO
Nama : RAMA
Tempat tanggal lahir : Payung Rejo, 05 September 1993
Pendidikan : D.III Kebidanan
Alamat : Kampung Payung Rejo, RT/RW.002/001
Untuk menjadi Bidan Magang / Kontrak di Desa Payung Rejo wilayah Puskesmas Payung Rejo.
Payung Rejo, 04 November 2017

Mengetahui,
SUDIBYO
KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG MOJOKERTO
REKOMENDASI
NOMOR : …………………………………
Nama : AGUS TRIMONO

Jabatan : Kepala Kampung Mojokerto9
Nama : DEVI ANTASARI, S.Pd

Tempat tanggal lahir : Bandar Sari, 05 Juli 1987
Pendidikan : S1 Pendidikan
Alamat : Kampung Mojokerto, RT/RW.001/002
Kecamatan Padang Ratu Kabupaten Lampung Tengah
Untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan pengumuman seleksi
calon anggota PPK/PPS/KPPS kabupaten/Kota.
Mojokerto, 23 Okotober 2017

Mengetahui,
Kepala Kampung Mojokerto
AGUS TRIMONO
KECAMATAN PUBIAN
Alamat : Jalan Raya Nyerakat Negeri Kepayungan Kec. Pubian Lampung Tengah Kode Pos 34176
REKOMENDASI CAMAT
Nomor : 008/ /KC.a.VIII/11/2020
Dasar : Surat permohonan Rekomendasi saudara PONIDI tanggal 20 Februari 2020
Menimbang : Untuk kelancaran dan tertib administrasi di Kecamatan Pubian Kabupaten

Lampung Tengah maka perlu dikeluarkan Surat Rekomendasi Camat.
Kepada :
Nama : PONIDI
NIP : 19750706 200906 1 004
Jabatan : Pelaksana di Kecamatan Pubian
Untuk menjadi Panitia Pemungutan Suara (PPS) di Kampung Payung Makmur

Dengan ketentuan :
1. Tidak mengganggu jam kerja yang bersangkutan.
2. Rekomendasi ini berlaku sejak tanggal ditentukan.
Demikian Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluakan di : Pubian
Pada Tanggal : 20 Februari 2020
Camat Pubian
Hi. A RAHMAN, S.Pd.MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19660917 198903 1 004
Negeri Kepayungan, 20 Februari 2020
Perihal : Permohonan
Kepada Yth,
Bapak Camat Pubian
Di –
Tempat
Dengan hormat
Berdasarkan pengumuman KPU No. 59/PP.04.2PU/802/KAB/11/2020 tentang Seleksi Calon
Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS). Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Lampung Tengah
Tahun 2020.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas dengan in saya mengajukan permohonan Rekomendasi
kepada Bapak Camat Pubian untuk menjadi anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Demikian Surat Permohonan saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
PONIDI
NIP. 19750706 200906 1 004
KAMPUNG NEGERI RATU
KECAMATAN PUBIAN
Alamat : Jalan Kampung Negeri Ratu Kec. Pubian Lampung Tengah Kode Pos 34176
REKOMENDASI KEPALA KAMPUNG

Nomor : ………………………………..
Dasar : Surat permohonan Rekomendasi saudara ERNAWATI tanggal 05 Maret 2020
Menimbang : Untuk kelancaran dan tertib administrasi di Kampung Negeri Ratu Kecamatan
Pubian Kabupaten Lampung Tengah maka perlu dikeluarkan Surat Rekomendasi
Kepala Kampung.
Kepada :
Nama : ERNAWATI
NIP :
Jabatan :
Untuk menjadi Panitia Pemungutan Suara (PPS) di Kampung Negeri Ratu

Dengan ketentuan :
1. Tidak mengganggu jam kerja yang bersangkutan.
2. Rekomendasi ini berlaku sejak tanggal ditentukan.
Demikian Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluakan di : Negeri Ratu

Pada Tanggal : 05 Maret 2020
Kepala Kampung Negeri Ratu
LOLI KARMILA
Negeri Ratu, 05 Maret 2020
Perihal : Permohonan
Kepada Yth,
Bapak Kepala Kampung Negeri Ratu
Di –
Tempat
Dengan hormat
Berdasarkan pengumuman KPU No. 59/PP.04.2PU/802/KAB/11/2020 tentang Seleksi Calon
Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS). Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Lampung Tengah
Tahun 2020.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi
kepada Bapak Kepala Kampung Negeri Ratu untuk menjadi anggota Panitia Pemungutan Suara
(PPS)
Demikian Surat Permohonan saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
ERNAWATI, S.Pd.I

REKOMENDASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Kepada : Nama : ARIS MUGIARTO

Kepada : Nama : Dr. SISWANTO

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama : TURSIMAN, S.Kep

Tanggal Lahir : 07 Agustus 1990

Pendidikan Terakhir : S.I Keperawatan

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payungrejo, 02 Juli 2015

dr. EMI FATMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BARMAWI, S.Sos.MM

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : ASRAN LUFTI

Demikian Rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sugih, Januari 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BARMAWI, S.Sos.MM

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : EKO SUPRIYONO

Demikian Rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sugih, Januari 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASRAN LUFTI

Mengetahui, Hormat Saya

BARMAWI, S.Sos.MM ASRAN LUFTI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO SUPRIYONO

Mengetahui, Hormat Saya

BARMAWI, S.Sos.MM EKO SUPRIYONO

Lampung Tengah menerangkan bahwa :

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Sangun Ratu, RT. 08. Dusun 03

Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah

Sangun Ratu, 16 Februari 2015

Kepada : Nama : TUTIK SUHARTINI

Dikeluarkan Di : NEGERI KEPAYUNGAN

An. Camat Pubian

PUR SULISTIYONO, S.STP,M.Si

Pertimbangan : 1. Surat Permohonan Saudara RUDI HARTONO Pekerjaan Wiraswasta,

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak

Kepada : Saudara RUDI HARTONO Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Kampung

Demikian Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : NEGERI KEPAYUNGAN

An. Camat Pubian

PUR SULISTIYONO, S.STP,M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Pertimbangan : 1. Surat Permohonan Saudara EDI IRAWAN Pekerjaan Wiraswasta, Alamat

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak

Kepada : Saudara EDI IRAWAN Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Kampung Tanjung

Demikian Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : NEGERI KEPAYUNGAN

An. Camat Pubian

PUR SULISTIYONO, S.STP,M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : YAYUK FARIDA, Amd. Keb

Payung Rejo, Mei 2015

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

I. MAT SUPINGI IV. ARI SUJONO