PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PERALATAN KOMPUTER SERVER / UNBK
TAHUN 2019

YAYASAN PENDIDIKAN ADELINA

PONDOK PESANTREN AS-SYARIF
MADRASAH TSANAWIYAH AS-SYARIF
 YAYASAN PENDIDIKAN ADELINA
PONPES AS-SYARIF
MADRASAH TSANAWIYAH AS-SYARIF
KECAMATAN TORGAMBA KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
EMAIL : mtss.assyarif20@yahoo.com
NSM : 121212220029 NPSN : 69983171
Alamat : Jl. Lintas Simpang Kanan, Dusun Sigambal II Kode Pos:21572

Nomor : 052/ MTs.S/PP.ASR/IX/2019

Lampiran : 1 (Satu) Bendel Proposal
Prihal : Permohonan Bantuan Peralatan Komputer Server

Kepada Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Prov.Sumatera Utara
Di-
Medan

Assalamua’alaikum WarahmatuAllahi Wabarakatuh,

Dengan Hormat,
Do’a harapan kami semoga bapak beserta seluruh staf senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat dan sukses
dalam mengemban amanah membangun bangsa amin.
Selanjutnya kami dari Madrasah Tsanawiyah Yayasan Pendidikan Adelina Pondok Pesantren As-Syarif
Kecamatan Torgamba Kabupaten Labuhanbatu Selatan Prov. Sumatera Utara memohon kepada bapak/Ibu
sudikiranya dapat memberikan bantuan berupa Peralatan Komputer Server yang saat ini sangat kami butuhkan
kelengkapan barang tersebut. Kiranya dengan adanya bantuan dari bapak/Ibu kegiatan guru dan minat
masyarakat menyekolahkan anaknya pada madrasah semakin meningkat. Untuk bahan pertimbangan bagi bapak
turut kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Peralatan Komputer Server

2. Fhoto Copy Nomor Statistik Madrasah ( NSM )
3. Fhoto Ruangan Laboratorium Komputer
4. Berita Acara verifikasi oleh TIM Verifikasi dan PPK
5. Surat Keterangan Sedang tidak menerima bantuan sejenis yang bersumber dari dana APBN/APBD

Demikianlah Surat keterangan Permohonan bantuan ini kami perbuat dan disampaikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, Kami ucapkan terima kasih.

Sigambal II , Agustus 2019

Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta As-Syarif

HORMAT SITOMPUL, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ADELINA
PONPES AS-SYARIF
MADRASAH TSANAWIYAH AS-SYARIF
KECAMATAN TORGAMBA KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
EMAIL : mtss.assyarif20@yahoo.com
NSM : 121212220029 NPSN : 69983171
Alamat : Jl. Lintas Simpang Kanan, Dusun Sigambal II Kode Pos:21572

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DARI
DANA APBN/APBD ANGGARAN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu sebagai berikut :

1. Nama : HORMAT SITOMPUL,S.Pd.I

Tempat /Tgl. Lahir : Sitanggiling,17 Januari 1986

Alamat : Komplek,Perum RSU.SRI TORGAMBA

Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah

No. HP : 0813 7810 6232

2. Nama :LINA

Tempat /Tgl. Lahir : Es Enam, 29 September 1979

Alamat : Dusun Siamporik

Jabatan : Bendahara Madrasah Tsanawiyah

No. HP : 0813 6175 0911

Dengan ini menyatakan bahwa Madrasah Tsanawiyah Yayasan Pendidikan Adelina Pondok Pesantren As-
Sayrif Kabupaten Labuhanbatu Selatan Provinsi Sumatera Utara Pada Tahun Anggaran 2019 tidak sedang
Menerima bantuan sejenis yang bersumber dari dana APBN/APBD. Jika kami mendapatkan/menerima bantuan
yang bersumber dari dana APBN/APBD maka kami siap untuk mengembalikan uang batuan dari Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara dan kami siap diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan penerima
bantuan Peralatan Komputer Server.
Sigambal II, Agustus 2019
Kepala MTs As-Syarif Bendahara MTs As-Syarif

Hormat Sitompul S.Pd.I LINA

 BERITA ACARA VERIFIKASI DATA BANTUAN PERALATAN
KAMPUTER SERVER MTS YP. ADELINA PP. AS-SYARIF DAN SERAH TERIMA

Pada Hari Selasa tanggal Dua Puluh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Simbilan Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : HORMAT SITOMPUL S.Pd.I
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah
Unit Kerja : MTsS As-Syarif

Selanjudnya disebut Pihak Pertama

Nama : Drs.H.DARAJAT SIREGAR,M.Pd

NIP : 19690102 199903 1 002
Jabatan : Kasi Pendidikan Islam
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Labuhanbatu Selatan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa pihak pertama dengan pihak kedua telah melakukan
Verfikasi data Penerima Bantuan Peralatan Komputer Server MTsS PP. As-Syarif Tahun 2019 dan serah terima
data dengan rincian sebagai berikut :

1. Jumlah Dana Bantuan : Rp. 15.000.000,-

Demikian ini menyatakan acara hasil Verfikasi data penerima Dana MTsS PP. As-Syarif Tahun 2019 dan serah
terima data ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan dalam pencairan/penyaluran Dana MTsS
PP. As-Syarif.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Drs.H.DARAJAT SIREGAR,M.Pd HORMAT SITOMPUL S.Pd.I

NIP. 19690102 199903 1 002
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NOMOR :

TENTANG
PENEPATAN MADRASAH SWASTA PENERIMA
BANTUAN PERALATAN KOMPUTER SERVER
TAHUN 2019

NO NAMA MADRASAH ALAMAT NILAI NOMOR NAMA

BANTUAN REKENING BANK
BRI UNIT
Jl. Lintas Simpang
5361-01-020901- CIKAMPAK
1 MTsS As-Syarif Kanan Dsn. 15.000.000,-
53-4 KOTA
Sigambal II
PINANG

Labuhanbatu Selatan, .........................2019

PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
DI SESAHKAN OLEH
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

MUHAMMAD ROSYADI LUBIS,S.H.I Drs.H.DARAJAT SIREGAR,M.Pd

NIP. 19771121 200801 1 007 NIP. 19690102 199903 1 002
 Ditandatangani oleh
Pejabat pembuatan komitmen

KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
Jln.Lintas Sumatera-langgapayung km.10.5 kotapinang No.Telp. (0624) 496600
Kotapinang 21464 Email : kablabuhanbatuselatan@kemenag.go.id

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KANWIL KEMENTRIAN AGAMA PROVINSI SUMATERA UTARA/
KANTOR KEMENAG KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

TENTANG

PENETAPAN MADRASAH SWASTA PENERIMA

BANTUAN PERALATAN KOMPUTER SERVER
TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian Bantuan Peralatan Komputer Server bagi Madrasah
Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah, maka dipadang perlu menyelenggarakan Bantuan
Peralatan Komputer Server bagi Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun
Anggaran 2019;
b. bahwa Bantuan Peralatan Komputer Server bagi Madrasah Tsanawiyah dan Aliyah Tahun
2019 diselenggarakan secara transparan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Kantor Wilayah Provinsi Sumatera Utara tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Peralatan
Komuter Server bagi Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun Anggaran 2019.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Pembangunan Gedung (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4247);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 278,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5767);
5. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama;
6. Peraturan Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan
Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Agama;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.02/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
8. Peraturan Menteri Penddikan Nasional Nomor 24 tahun 2007 tentang Standar Sarana dan
Prasarana untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah (SD/MI), Sekolah Menengah
Pertama/Madrasah Tsanawiyah (SMP/MTs), dan Sekolah Menengah Atas/Madrasah
Aliyah (SMA/MA);
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara
Pada Kementerian Agama;
 10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
11. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah pada
Kementerian Agama;

Mengingat : Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran...................... Tahun 2019

Nomor.............................. Tanggal ................;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PENETAPAN MADRASAH SWASTA PENERIMA BANTUAN PERALATAN
KOMPUTER SERVER TAHUN 2019.
KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis Bantuan Peralatan Komputer Server bagi Madrasah
Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun Anggara 2019 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan acuan
dalam melakukan Pelaksanaan Bantuan Peralatan Kamputer Server bagi Madrasah
Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun Anggaran 2019
KETIGA : Semua biaya sebagai akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan ke dalam DIPA
Kantor Kementrian Agama Kab. Labuhan Batu Selatan (072413) Tahun 2019;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Labuhanbatu Selatan

Pada Tanggal : 2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KANWIL KEMENAG PROVINSI
SUMATERA/ KANTOR KEMENAG
KAB. LABUHANBATU SELATAN
DISAHKAN OLEH
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs.H.DARAJAT SIREGAR,M.Pd
MUHAMMAD ROSYADI LUBIS,S.H.I NIP.19690102 199903 1 002
NIP. 19690102 199903 1 002
NIP. 19771121 200801 1 007
 YAYASAN PENDIDIKAN ADELINA
PONPES AS-SYARIF
MADRASAH TSANAWIYAH AS-SYARIF
KECAMATAN TORGAMBA KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
EMAIL : mtss.assyarif20@yahoo.com
NSM : 121212220029 NPSN : 69983171
Alamat : Jl. Lintas Simpang Kanan, Dusun Sigambal II Kode Pos:21572

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN
PELAKSANAAN
BANTUAN PERALATAN KOMPUTER SERVER
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : HORMAT SITOMPUL, S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah AS-Syarif
Alamat : Komplek,Perum RSU.SRI TORGAMBA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan dan menyusun Laporan
Pelaksanaan Bantuan Peralatan Laboratorium Komputer dan CBT Madrasah Tahun 2016 sesuai dengan
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan yang ditetapkan oleh Direktorat Pendidikan Madrasah dan ketentuan
yang berlaku lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigambal II, Agustus 2019

Kepala MTS Swasta AS-Syarif

HORMAT SITOMPUL, S.Pd.I

 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET (BASTA)
BANTUAN PERALATAN KOMPUTER SERVER MADRASAH
Nomor: /MTS.ASR/IX/2019

Pada hari Selasa tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Madrasah
Tsanawiyah Swasta AS-Syarif Yayasan Pendidikan Adelina Ponpes AS-Syarif Dusun Sigambal Dua Desa
Pinang Damai Kecamatan Torgamba Kabupaten Labuhanbatu Selatan Provinsi Sumatera Utara. Yang bertanda
tangan di bawah ini:

I. N a m a : HORMAT SITOMPUL, S.Pd.I

Alamat : Komplek,Perum RSU.SRI TORGAMBA
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta AS-Syarif Kecamatan Torgamba Kab.Labuhanbatu
Selatan

selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. N a m a : Drs.H.DARAJAT SIREGAR,M.Pd

NIP : 19690102 199903 1 002
Alamat : Lintas Sumatera Langga Payung
Jabatan : Kepala Kantor Wilayah/Kankemenag Kab.Labuhanbatu Selatan (seusai dengan Anggaran
berada), bertindak untuk dan atas nama Kementerian Agama RI selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

sepakat mengadakan serah terima dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa Peralatan Komputer Server Madrasah dengan nilai
Rp.15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ) dibeli tahun 2019

Pasal 2
Bahwa serah terima ini dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk digunakan dalam kepentingan
Kementerian Agama RI khususnya dalam pendidikan madrasah.

Pasal 3
Sejak penyerahan ini:
a. PIHAK KEDUA menerima penyerahan Aset/peralatan dari PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya di catat
kedalam Aplikasi SIMAK Persediaan;
b. PIHAK KEDUA menghibahkan aset tersebut kepada PIHAK PERTAMA;
c. Peralatan tersebut menjadi aset PIHAK PERTAMA yang pemanfaatannya untuk pengembangan pendidikan
madrasah.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak dan saksi dalam rangkap 4 (empat) agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs.H.DARAJAT SIREGAR,M.Pd HORMAT SITOMPUL, S.Pd.I

NIP: 19690102 199903 1 002

SAKSI PIHAK KEDUA SAKSI PIHAK PERTAMA

NURCAHAYA RAMBE,S.Pd LINA