PROPOSAL

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

KEGIATAN :
PEMBANGUNAN PLENGSENGAN
DESA TLAMBAH
KEC. KARANG PENANG KAB. SAMPANG
TAHUN 2019
KODE POS : 69292 HP : 081939356206
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SUMEKAR
Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang

Nomor : 001/POKMASMK/ III/2019 Kepada.

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth.Bapak Gubernur Jawa Timur
Perihal : PEMBANGUNAN PLENGSENGAN Jl. Pahlawan 110
Di.
SURABAYA

Assalamu’ alaikum. Wr. Wb.

Sehubungan Dengan Meningkatnya Jumlah Penduduk Serta Perumahan Terkadang
Masyarakat Mengabaikan Kebersihan Lingkungan Sehingga Terkesan Kumuh, Maka Dalam
Hal Tersebut Sangat Menghambat Program Pemerintah Di bidang Pembangunan Infra
Struktur Desa.

Ketersediaan Sarana Dan Prasarana Pendukung Yang Memadai Perlu Semuanya Di

Sampaikan Agar Dapatnya Desa Kami Di bangun Untuk Kegiatan PEMBANGUNAN
PLENGSENGAN DESA TLAMBAH Agar Lebih Mudah Masyarakat Menjalankan
Aktifitas Sehari- Hari.

Sebagai Pertimbangan Kami Ajukan Syarat- Syarat Sebagai Berikut :

1. Surat Permohonan.
2. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ).
3. Uraian Proposal.
4. SK. POKMAS.
5. Foto Copy KTP Ketua.
6. Foto Lokasi.
7. Gambar Dan Denah Lokasi.

Demikian Permohonan Ini, Atas Perhatian Dan Kerja Samanya Kami Sampaikan
Banyak Terima Kasih.
Wassalamu’ alaikum, Wr. Wb
Sampang, 04 Maret 2019

Mengetahui POKMAS SUMEKAR

KEPALA DESA TLAMBAH Ketua

HOTIP,S.Pd.I MOH. ZUMLI ZAIN

 URAIAN PROPOSAL

I. DASAR PEMIKIRAN

Berdasarkan Kegiatan Di Lapangan Sarana Dan Prasarana Serta Infra Struktur Sangat
Memprihatinkan Bagi Pengguna Jalan Sehingga Sangat Menghambat Jalannya
Perekonomian Yang Ada Di Daerah Itu Sendiri, Apalagi Kabupaten Sampang Masih Di
Bilang Tertinggal Dari Kabupaten / Kota Yang Ada Di Jawa Timur.

II. LATAR BELAKANG

Pemerintah Dengan Program Nasionalnya Yang Selalu Mengarahkan Pembangunan
Infra Struktur Khususnya Daerah Yang Tergolong Masih Tertinggal. Masyarakat Sebagai
Pengguna Jalan Dalam Menjalankan Roda Perekonomiannya Baik Dari Desa Ke Kota Atau
Sebaliknya, Sehingga Perekonomian Berjalan Sebagaimana Yang Di Harapkan Oleh
Pemerintah.

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Seiring Dengan Pertumbuhan Dan Perkembangan Kota Di jawa Timur Madura
Umumnya Dan Sampang Khususnya Membenah Dalam Segala Hal Agar Tidak Tertinggal
Dari Kota Lainnya, Apalagi Setelah Beroperasinya Jembatan Tol Suramadu Cepat Atau
Lambat Madura Akan Menjadi Tempat Industrialisasi Sehingga Pembangunan Infrastruktur
Sangatlah Mendesak Agar Tidak Menghambat Gerak Ekonomi Dari Desa Ke Kota Atau
Sebaliknya Baik Berskala Besar Atau Kecil Dengan Tetap Berpijak Pada Tatanan Sosial
Budaya Yang Ada Di Masyarakat Serta Memaksimalkan Sumber Daya Manusia ( SDM )
Masyarakat Madura Itu Sendiri.
Untuk Merealisasikan Apa Yang Di Maksud Di Atas Tentunya Tidak Ada Hal Selain
Memperkuat Pembangunan Infra Struktur Jalan Sarana Dan Prasarana Lainnya, Dan
Sangatlah Sesuai Dengan Program Dan Tujuan Pemerintah.

IV. PENUTUP
Demikian Pemaparan Kami Atas Perhatian Bapak Gubernur Jawa Timur Di Ucapkan
Banyak Terima Kasih.

Sampang, 04 Maret 2019

POKMAS ” SUMEKAR “
Ketua

MOH. ZUMLI ZAIN

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
DESA TLAMBAH
Jl. Raya Desa Tlambah Kecamatan Karangpenang kabupaten Sampang

KEPUTUSAN KEPALA DESA TLAMBAH

KECAMATAN KARANG PENANG KABUPATEN SAMPANG
Nomor : 240/69/432.508.07/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN POKMAS SUMEKAR

DESA TLAMBAH KECAMATAN KARANG PENANG KABUPATEN SAMPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA TLAMBAH

Menimbang : a. Bahwa Sehubungan Dengan Adanya Perubahan Struktur Organisasi
Pemerintahan Desa Dan Perubahan Beberapa Ketentuan Terkait
Dengan Kelompok Masyarakat Desa, Maka Dipandang Perlu Untuk
Membentuk Suatu POKMAS Yang Berfungsi Membantu Kelancaran
Tugas – Tugas Pemerintahan Desa Yang Ditetapkan Dengan
Keputusan Kepala Desa
b. Bahwa Untuk Kelancaran Tugas – Tugas Sebagaimana Dimaksud
Dalam Huruf a, Dipandang Perlu Untuk Membentuk POKMAS Yang
Diberi Nama SUMEKAR Yang Ditetapkan Dengan Keputusan
Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Desa.
2 Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Pemerintahan
Desa.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 2 Tahun 2006 Tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun 2006 Tentang
Tata Cara Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Dan
Lainnya.
6. PERMENDAGRI No.05 Tahun 2007 Tentang Pedoman penataan
POKMAS kemasyarakatan.
7. Peraturan Bupati Sampang Nomor 70 Tahun 2007 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun
2006 Tentang Tata Cara Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat
Kelurahan/ Desa Dan Lainnya.
Menetapkan : MEMUTUSKAN
Pertama : Membentuk POKMAS “ SUMEKAR “ Diwilayah Desa Tlambah Serta
Mengangkat Ketua Dengan Dibantu Oleh Beberapa Staf Dan Anggota
Sebagaimana Nama Dan Jabatan Pengurus Terdaftar Dalam Lampiran
Keputusan Kepala Desa Ini.
Kedua : Masa Jabatan Kepengurusan POKMAS Sebagaimana Dimaksud Pada
Diktum Pertama Keputusan Ini Paling Lama 3 ( Tiga ) Tahun Terhitung
Sejak Tanggal Pelantikan.
Ketiga : Kepada Ketua Pengurus POKMAS Sebagaimana Dimaksud Pada Pertama
Diberikan Fasilitas Yang Di Sesuaikan Dengan Kemampuan APBD.
Keempat : Keputusan Ini Berlaku Sejak Tangal Ditetapkan Dan Apabila Terdapat
Kekeliruan Dalam Keputusan Ini, Akan Diadakan Perubahan Sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : SAMPANG
Pada Tanggal : 10 Januari 2019

KEPALA DESA TLAMBAH

HOTIP,S.PD

SALINAN Keputusan ini disampaikan

Kepada Yang Terhormat :
1. Bupati Sampang
2. Camat Karang Penang
3. Arsip
Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TLAMBAH
Nomor : 240/69/432.508.07/2019
Tanggal : 10 Januari 2019

SUSUNAN PENGURUS POKMAS SUMEKAR

PENGURUS TANDA TANGAN
1. Ketua : MOH. ZUMLI ZAIN 1. .....................................
2. Sekretaris : MOH. SULI 2. .....................................
3. Bendahara : MISRUJI 3. .....................................
Anggota :
.
1. MUHAMMAD JUHRI 1. .....................................
2. MISYATI 2. .....................................
3. HUMAIROH 3. …………………

Sampang, 10 Januari 2019

Ketua, Sekretaris

MOH. ZUMLIH ZAIN MOH. SULI

Mengetahui
KepalaDesa Tlambah

HOTIP, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
DESA TLAMBAH
Jl. Raya Desa Tlambah Kecamatan Karangpenang kabupaten Sampang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 240/69/432.508.07/2019406.14/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : HOTIP,S.Pd.I
Jabatan : Kepala Desa Tlambah
Alamat : Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Pokmas SUMEKAR Sejak tahun 2019 berdomisili di Desa Tlambah Kecamatan
Karang Penang Kabupaten Sampang , Dengan Susunan Kepengurusan sebagai berikut:
Ketua : MOH. ZUMLI ZAIN
Sekretaris : MOH. SULI
Bendahara : MISRUJI
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang,10 Januari 2019

Kepala Desa Tlambah

HOTIP,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANG PENANG
Alamat : Jalan Raya Pasar Karang Penang
Kabupaten Sampang Jawa Timur Kode POS (69292)

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN KELOMPOK ( MASYARAKAT )

Nomor : ...................................... /I/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : TRI JAYADI, SP. M.Si
Jabatan : Camat Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang
Nip : 19691009.199710-1-001

Telah melaksanakan Pengesahan Pengurus Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) SUMEKAR

Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang, yang dihadiri oleh Pengurus
Kelompok Masyarakat. Dengan Susunan Kepengurusan Sebagai Berikut :
Ketua : MOH. ZUMLI ZAIN
Sekretaris : MOH. SULI
Bendahara : MISRUJI
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SAMPANG
Pada Tanggal : 14 Januari 2019
Camat Kecamatan Karang Penang

TRI JAYADI, SP. M.Si

Nip. 19691009.199710-1-001
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) SUMEKAR
DESA TLAMBAH KECAMATAN KARANG PENANG
KABUPATEN SAMPANG

Pada hari Jum’at Tanggal Sepuluh bulan Juni tahun Dua Enam belas, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini, melalui Forum musyawarah Pembentukan Pengurus Kelompok
Masyarakat, bertempat di Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang.
Pengurus Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) SUMEKAR Desa Tlambah Kecamatan
Karang Penang Kabupaten Sampang dipilih Secara Musyawarah dengan penuh tanggung
jawab tanpa ada tekanan pihak siapapun.
Hasil Musyawarah desa tersebut ditetapkan :

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1. MOH. ZUMLI ZAIN Desa Tlambah Ketua Pokmas

2. MOH. SULI Desa Tlambah Sekretaris Pokmas

3. MISRUJI Desa Tlambah Bendahara Pokmas

4 MUHAMMAD JUHRI Desa Tlambah Anggota Pokmas

5. MISYATI Desa Tlambah Anggota Pokmas

6 HUMAIROH Desa Tlambah Anggota Pokmas

Sampang, 10 Januari 2019

Mengetahui
Kepala Desa Tlambah

HOTIP,S.Pd.I
Perihal : Pembentukan Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) SUMEKAR
Alamat : Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Juni 2019
Jam : 18.00 WIB

N TANDA
NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR
O TANGAN

Ketua
1. MOH. ZUMLI ZAIN Desa Tlambah
Pokmas
Masyarakat

Sekretaris
2. MOH. SULI Desa Tlambah
Pokmas
Masyarakat

Bendahara
3. MISRUJI Desa Tlambah
Pokmas
Masyarakat

Anggota
4. MUHAMMAD JUHRI Desa Tlambah Masyarakat
Pokmas

Anggota
5. MISYATI Desa Tlambah
Pokmas
Masyarakat

Anggota
6 HUMAIROH Desa Tlambah
Pokmas
Masyarakat

Sampang, 10 Januari 2019

Mengetahui POKMAS ” SUMEKAR “

KEPALA DESA TLAMBAH Ketua

HOTIP,S.Pd.I MOH. ZUMLI ZAIN

 Kami yang bertanda tangan selaku Pengurus Kelompok Masyarakat ( POKMAS )
SUMEKAR Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang dengan ini
menyatakan :
Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan – kegiatan di Desa
Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang sehingga membantu kelancaran
pembangunan di desa dalam wadah Kelompok Masyarakat.
Hasil pemilihan pengurus kelompok Masyarakat dalam rangka pelindung dan tanggung
jawab kegiatan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan pemerintah.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 10 Januari 2019

Mengetahui
Kepala Desa Tlambah

HOTIP,S.Pd.I
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SUMEKAR
Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang

SUSUNAN PENGURUS

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1. MOH. ZUMLI ZAIN Desa Tlambah Ketua Pokmas

2. MOH. SULI Desa Tlambah Sekretaris Pokmas

3. MISRUJI Desa Tlambah Bendahara Pokmas

4. MUHAMMAD JUHRI Desa Tlambah Anggota Pokmas

5. MISYATI Desa Tlambah Anggota Pokmas

6 HUMAIROH Desa Tlambah Anggota Pokmas

POKMAS, SUMEKAR Sampang, 10 Januari 2019

Ketua, Sekretaris,

MOH. SULI
MOH. ZUMLI ZAIN

Mengetahui
Kepala Desa Tlambah

HOTIP,S.Pd.I
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SUMEKAR
Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN APBD PROV TAHUN SEBELUMNYA
Nomor : 03/POKMAS.SMK/ III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. ZUMLI ZAIN

Alamat : Desa Tlambah Kec. Karang Penang Kab. Sampang
Jabatan : Ketua POKMAS SUMEKAR Desa Tlambah
Kec. Karang Penang Kab. Sampang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa POKMAS tersebut tidak pernah menerima Bantuan
APBD Provinsi Jawa Timur Pada Tahun sebelunya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Sampang, 04 Maret 2019

Ketua,
POKMAS SUMEKAR

MOH. ZUMLI ZAIN

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SUMEKAR
Desa Tlambah Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN APBD PROV SECARA TERUS MENERUS
Nomor : 04/POKMAS.SMK/ III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. ZUMLI ZAIN

Alamat : Desa Tlambah Kec. Karang Penang Kab. Sampang
Jabatan : Ketua POKMAS SUMEKAR Desa Tlambah
Kec. Karang Penang Kab. Sampang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa POKMAS tersebut tidak pernah menerima Bantuan
APBD Provinsi Jawa Timur Secara Terus Menerus..

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Sampang, 04 Maret 2019

Ketua,
POKMAS SUMEKAR

MOH. ZUMLI ZAIN

 FOTO BERSAMA PENGURUS POKMAS “SUMEKAR “

4
3 2
5
6
1

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. MOH. ZUMLI ZAIN Desa Tlambah

2. MOH. SULI Desa Tlambah

3. MISRUJI Desa Tlambah

4. MUHAMMAD JUHRI Desa Tlambah

5. MISYATI Desa Tlambah

6. HUMAIROH Desa Tlambah

Sampang, 10 Januari 2019

Mengetahui
KepalaDesa Tlambah

HOTIP, S.Pd

FOTO COPY KTP PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS )

 SUMEKAR
DESA TLAMBAH KEC. KARANG PENANG KAB. SAMPANG

KETUA SEKRETARIS

BENDAHARA ANGGOTA

ANGGOTA ANGGOTA
 POTO LOKASI PEMBANGUNAN SALURAN AIR
“POKMAS SUMEKAR”
DESA TLAMBAH KEC. KARANG PENANG KAB. SAMPANG

0%