DitujukanKepada

IBU GUBERNUR JAWA TIMUR

Jl.Pahlawan 110 Surabaya

NamaKegiatan :

PEMBANGUNAN GAPURA

Lokasi

DESA ARDIREJO
KECAMATAN SAMBENG KABUPATEN LAMONGAN

KELOMPOK MASYARAKAT
“SEKARBUMI”

DESA ARDIREJO
KECAMATAN SAMBENG
KABUPATEN LAMONGAN
 Lamongan, 05 April 2018

Nomor : 001/Pokmas.SKB/IV/2019 Kepada

Lampiran : 1 Berkas Yth. Ibu GUBERNUR JAWA TIMUR
Perihal : Permohonan Dana Hibah Jl. Pahlawan No. 110 Surabaya
di
SURABAYA

Sehubungan dengan upaya mempercepat pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas

Pemerintah di DesaARDIREJO Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan dan dalam
rangka menunjang kegiatan Pokmas “SEKARBUMI”, kami mengharap kiranya dapat diberikan
bantuan dalam bentuk hibah berupa uang, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat
berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan
pelaksanaan tugas-tugas pemerintah di daerah.
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharap kiranya berkenan untuk dapat membantu
kami dalam bentuk pemberian hibah uang. Sebagai pertimbangan bagi Bapak, kami sampaikan
proposal permohonan hibah dimaksud beserta lampirannya.
Demikian permohonan kami, atas berkenan dan bantuan Ibu disampaikan
terimakasih.
Mengetahui Ketua Pokmas
KEPALA “SEKARBUMI”
DESA ARDIREJO DESA ARDIREJO

SUPARLAN SUDARDJO
CAMAT SAMBENG

SUJIRMAN SHOLEH, SH., MM.

Pembina
NIP.19720909 200112 1 002
A. PENDAHULUAN
Gapura merupakan sarana penting sebagai ciri has untuk masuk ke suatu wilayah
sebagai petunjuk yang memudahkan bagi warga lain untuk mencari alamat seseorang
dengan mudah. Disamping itu, Gapura merupakan bangunan estetika semenjak
dahulu kala sebagai tapal batas atau garis pemisah antara satu wilayah dengan
wilayah yang lain.
Begitu pula alam upaya meningkatkan kebersihan, keasrian, keindahan di wilayah
desa, maka diperlukan pembangunan dan perbaikan terhadap Gapura harus dilakukan.
Lebih dari itu di Desa ARDIREJO Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan
hususnya, perlu kirannya adanya pembangunan infrastruktur berupa GAPURA untuk
mempermudah pemetaan administrative warga berdasarkan wilayah domisili mereka,
sekaligus symbol kebanggaan atas kepemilikan wilayah mereka.
Berdasarkan pertimbangan tersebut, kami mencoba melaksanakan bentuk
kegiatan Pembangunan Gapura dengan mengajukan permohonan bantuan dana hibah
kepada pihak Pemerintah Provinsi untuk merealisasikan rencana tersebut.
Sekilas berikut, kami berikan data Desa secara ringkas sebagai gambaran umum
dari profil desa kami:
DATA INTEGRITAS DESA
Secara geografis Desa ARDIREJO berada di antara -7.012048 lintang selatan dan
112.424673 bujur timur. Keadaan umum Desa ARDIREJO Kecamatan SAMBENG
Kabupaten Lamongan adalah sebagai berikut:
1. Batas-batasDesa
- Sebelah Utara : Desa Sugihwaras Kec. SAMBENG
- Sebelah Selatan : Desa Sukorejo Kec. Karangbinangun
- Sebelah Barat : Desa Canditunggal Kec. SAMBENG
- SebelahTimur : DesaMayong Kec. Karangbinangun
 2. Luas Wilayah :
Luas wilayah Desa ARDIREJO Kecamatan Kalitengan Kabupaten Lamongan
adalah : 1,162,398 m2. Yang terdiri dari :
- Pekarangan : 15.3403 m2
- Sawah Tambak : 100,8365 m2
- Lain-Lain : 630 m2
3. Wilayah Administrasi :
Wilayah Administrasi Desa ARDIREJO Kecamatan Kalitengan Kabupaten
Lamongan adalah terdiri dari dua dusun yaitu dusun Lembung Lordengan
jumlah penduduk : 859 jiwa dan dusun Lembung Kidul dengan jumlah
penduduk : 943 jiwa total jumlah penduduk Desa ARDIREJO adalah : 1.802
jiwa.
4. Mata Pencaharian Penduduk
Mata pencaharian Penduduk Desa ARDIREJO Kecamatan Kalitengan
Kabupaten Lamongan adalah sebagai berikut :
- Pedagang : 400 Orang
- Petani : 500 Orang
- BuruhTani : 20 Orang
- BuruhPabrik : 300 Orang
- PNS : 18
- TNI/POLRI :6
- Pengrajin :9

B. NAMA KEGIATAN

Kegiatan ini diberi nama Kerja Bakti dan Gotong Royong Membangun Gapura oleh
Pokmas “SEKARBUMI” di Desa Tanjungmekar, Kecamatan SAMBENG, Kabupaten
Lamongan.
C. TUJUAN KEGIATAN
Sesuai dengan hal-hal yang telah diuraikan dalam pemaparan sebelumnya, penyusunan
proposal inidimaksudkanuntukmenyampaikansejumlahinformasi yang dianggap perlu
untuk diketahui oleh pihak-pihak terkait yang menaruh perhatian besar terhadap upaya
meningkatkan Kebersihan, Keindahan dan Ketertiban, serta kecintaan terhadap wilayah
Desa Tanjungmekar Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan.
Maksud atau tujuan dari pengajuan permohonan bantuan pembangunan Gapura
adalah:
1. Mendukung usaha meningkatkan Kebersihan, Keindahan dan Ketertiban serta
memperjelas batas wilayah di desa desa;
2. Mewadahi, menyalurkan, dan membina warga masyarakat dalam kegiatan
kemasyarakatan sehingga mampu menumbuhkan rasa gotong royong dan
kebersamaan;
3. Mempererat tali silaturahmi antar warga masyarakat Desa ARDIREJO Kecamatan
SAMBENG Kabupaten Lamongan melalui suatu wadah kegiatan yang positif dan
produktif

D. BENTUK KEGIATAN

1. JenisKegiatan

Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Panita Pembangunan terdiri dari:
Pembangunan Gapura baru.

2. Peserta Kegiatan

Kegiatan Pembangunan Gapura diikuti oleh seluruh warga Desa Tanjungmekar,

Kecamatan SAMBENG, Kabupaten Lamongan.

3. Waktu dan Tempat

Kegitan Pembagunan Gapura direncanakan akan dilaksanakan pada tahun anggaran

2019 di Desa ARDIREJO Kecamatan SAMBENG Kbupaten Lamongan, yang mana
lokasi tempat kegiatan jalan masuk 4 RT yaitu:

a. Di Jl. Jambu RT. 001 RW. 001

b. Di Jl. Nanas RT. 002 RW. 001
 c. Di Jl. Majapahit RT. 001 RW. 002
d. Di Jl. Majapahit RT. 002 RW. 002
4. SusunanPanitia

Terlampir 1

5. DesainGapura

Terlampir 2

6. Estimasi Biaya

Nilai dana hibah yang kami usulkan sejumlah Rp.155.000.000,- (Seratus lima puluh
lima juta rupiah) dengan Rencana Anggaran Belanja sebagaimana terlampir 3.

E. PENUTUP
Besar harapan atas terkabulnya pengajuan proposal bantuan untuk tahun
Anggaran 2019 ini, masyarakat desa kami bersedia berpartisipasi dalam pelaksanaan
kegiatan ataupun pemeliharaannya.
Dana bantuan pemerintah tersebut, akan dipergunakan untuk pembangunan
infrastruktur di desa yang pada gilirannya masyarakat dapat memanfaatkan hasil
pembangunan yang dimaksud untuk menunjang kesejahtraannya.
Demikian permohonan ini kami buat untuk menjadikan maklum dan atas
terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak terima kasih.

Mengetahui
KepalaDesaARDIREJO KetuaPokmas “SEKARBUMI”

SUPARLAN SUDARDJO
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 BERITA ACARA
NOMOR : 01/BA/POKMAS.MKB/TAHUN 2019

TENTANG

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

“ARDIREJO”
DESA ARDIREJO KECAMATAN SAMBENG KABUPATEN LAMONGAN

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di balai desa ARDIREJO, sayaKepala Desa ARDIREJO beserta unsur perangkat desa
dan Lembaga desa yang lain telah mengadakan musyawarah pembentukan kelompok masyarakat
“SEKARBUMI” Desa ARDIREJO Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan Tahun 2018.
Adapun susunan keanggotaan pengurus kelompok masyarakat “SEKARBUMI” Desa
ARDIREJO Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan sekaligus daftar hadir peserta rapat
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

KEPALA DESA ARDIREJO

SUPARLAN
 SUSUNAN KEANGGOTAAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT
“SEKARBUMI”
DESA ARDIREJO
KECAMATAN SAMBENG KABUPATEN LAMONGAN

No Nama Jabatan Alamat

1. SUDARDJO Ketua LembungKidul

2. M.YAZID,S.H.I Sekertaris LembungKidul

3. H.HARSONO,SE Bendahara LembungKidul

4. Drs.SUWANTO Anggota LembungKidul

5. TASMIRIN Anggota LembungKidul

6. BEJO ALI SUHARJO Anggota LembungKidul

7. SUWARTO Anggota LembungKidul

8. CATUR SUDARMANTO Anggota LembungKidul

9. BONDAN SANTOSO Anggota LembungKidul

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
“SEKARBUMI”
DESA ARDIREJO KECAMATAN SAMBENG
KABUPATEN LAMONGAN

NO NAMA NIK UNSUR TANDA TANGAN

1 SUPARLAN ……….. KepalaDesa 1
2 MOH. YAZID, S.H.I. ……….. SekretarisDesa 2
3 SUDARJO ……….. PerangkatDesa 3
4 FAIZIN ……….. PerangkatDesa 4
5 ACH. MUSHOLLIN ……….. PerangkatDesa 5
6 ABD. WAHID ……….. PerangkatDesa 6
7 MABRUROH ……….. PerangkatDesa 7
8 SRI PURWATI ……….. PerangkatDesa 8
9 SRI PUDJI ASTUTI ……….. PerangkatDesa 9
10 SUJARWO, ST.,MM ……….. Ketua BPD 10
11 SUGIYANTO ……….. Anggota BPD 11
12 NURUL YAKIN, A.Md. ……….. Anggota BPD 12
13 SITI DJAINAB, S.Pd. ……….. Anggota BPD 13
14 INDAH MAYA DRIYA, A.Md ……….. Anggota BPD 14
15 Drs. WINARTO ……….. LPM 15
16 H. M. FARID, S.Kep. ……….. LPM 16
17 MUSTA’IN, S.Pd. ……….. LPM 17
18 H. HARSONO, SE. ……….. RW 18
19 H. SUPARMAN ……….. RW 19
20 TASMIRIN ……….. RW 20
21 Drs. SUWANTO ……….. RW 21
22 BEJO ALI SUHARJO ……….. RT 22
23 SUWARTO ……….. RT 23
24 CATUR SUDARMANTO ……….. RT 24
25 BONDAN SANTOSO ……….. RT 25
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN TAHUN 2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SUDARDJO
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 20 – 02 - 1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keawarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan/Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SEKARBUMI”
Desa ARDIREJO
Alamat : Jl. Jambu RT. 001 RW. 001Desa ARDIREJO
Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan.

Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun 2019, Kelompok Masyarakat “SEKARBUMI”
yang beralamat kan Desa ARDIREJO Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan tidak
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro Administrasi
Kemasyarakatan maupun SKPD Provinsi Jawa Timur yang lain.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lamongan, 05 April 2019

Ketua
Kelompok Masyarakat “SEKARBUMI”
DESA ARDIREJO

SUDARDJO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SUDARDJO
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 20 – 02 - 1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keawarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan/Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SEKARBUMI”
DesaARDIREJO
Alamat : Jl. Jambu RT. 001 RW. 001 Desa ARDIREJO
Kecamatan SAMBENG Kabupaten Lamongan.

Dengan ini menyatakan bahwa Kelompok Masyarakat “SEKARBUMI” Desa

ARDIREJO tidak pernah menerima Bantuan Hibah dari APBD Jawa Timur secara terus-
menerus.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan agar dapat agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lamongan, 05 April 2019
Ketua
Kelompok Masyarakat “SEKARBUMI”
DESA ARDIREJO

SUDARDJO
SUSUNAN KEPENGURUSAN POKMAS. “SEKARBUMI”

SUDARDJO
KETUA POKMAS

MOHAMMAD YAZID, S.H.I. H. HARSONO, SE.

SEKRETARIS POKMAS BENDAHARA POKMAS

ANGGOTA POKMAS
DATA KTP KELOMPOK MASYARAKAT “SEKARBUMI”
FOTO BERSAMA PENGURUS
GAMBAR KODISI GAPURA YANG AKAN DIBANGUN DAN
DIRENOVASI

Gapura Jl. Majapahit RT 002 RW 002

Gapura Jl. Majapahit RT 001 RW 002

Gapura Jl. Nanas RT 002 RW 002

Gapura Jl. Jambu RT 001 RW 001

RENCANA GAMBAR GAPURA BARU YANG AKAN DIBANGUN
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMBANGUNAN GAPURA
KELOMPOK MASYARAKAT "SEKARBUMI"
DESA ARDIREJO KECAMATAN SAMBENG KABUPATEN LAMONGAN

Kegiatan : Pembangunan Gapura

lokasi : Dusun Lembung Kidul Desa ARDIREJO
Volume : 8 Unit
Waktu : 90 Hari

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp)

A PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 9,019,200.00

B UPAH Rp 19,674,000.00

C BAHAN Rp 85,020,289.00

D PERALATAN Rp 1,200,000.00

E LAIN-LAIN Rp 40,095,000.00

JUMLAH Rp 155,008,489.00

DIBULATKAN Rp 155,000,000.00

Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah

Dibuat Oleh
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

SUDARDJO

Diketahui Oleh,
Kepala Desa ARDIREJO

SUPARLAN
 RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

VOLUME
HARGA JUMLAH
NO URAIAN
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
TOTAL SATUAN
1 2 3 4 5 6
A PEKERJAAN PERSIAPAN

Pengukuran dan Pemasangan 8 m Bouplank 56.00 m1 68,200.00 3,819,200.00

Papan Nama Proyek 4.00 Ls 300,000.00 1,200,000.00

Dokumentasi, Administrasi dan Pelaporan 4.00 Ls 1,000,000.00 4,000,000.00

Sub Jumlah A 9,019,200.00

B UPAH

Pekerja 92.90 OH 90,000.00 8,361,000.00

Tukang 80.16 OH 120,000.00 9,619,200.00

Kepala Tukang 8.02 OH 150,000.00 1,203,000.00

Mandor 4.09 OH 120,000.00 490,800.00

Sub Jumlah B 19,674,000.00

C BAHAN -

Semen 296.36 Zak 52,000.00 15,410,720.00

Pasir Beton 15.60 M3 75,000.00 1,170,000.00

Kricak 23.00 M3 70,000.00 1,610,000.00

Air 4,612.86 Liter 150.00 691,929.00

Besi Beton Polos 977.66 Kg 13,750.00 13,442,825.00

Kawat Beton 24.98 Kg 16,500.00 412,170.00

Kayu Kelas III 4.00 M3 2,200,000.00 8,800,000.00

 Paku 5 cm - 10 cm 8.61 Kg 16,500.00 142,065.00

Minyak Bekisting 8.04 Liter 12,000.00 96,480.00

Balok Kayu Kelas II 4.00 M3 2,900,000.00 11,600,000.00

Mutipleks tebal 9 mm 8.62 Lbr 144,000.00 1,241,280.00

Kayu dolken dia. 8-10 cm, L + 4 M 56.99 Batang 6,000.00 341,940.00

Batu Andesit Alur Diagonal 15x30 44.94 M2 400,000.00 17,976,000.00

Pasir Pasang 5.18 M3 75,000.00 388,500.00

Semen Warna 46.75 Kg 2,660.00 124,355.00

Plamir 4.57 Kg 27,500.00 125,675.00

Cat dasar tembok 4.57 Kg 23,000.00 105,110.00

Cat Tembok Weathershield Pro Exterior 8.48 Kg 150,000.00 1,272,000.00

Granit Tile 60 x 60 cm Pholished 132.49 Bh 76,000.00 10,069,240.00

Sub Jumlah C 85,020,289.00

D PERALATAN -

Benang 1.00 Bh 10,000.00 10,000.00

Cangkul 2.00 Bh 65,000.00 130,000.00

Gergaji 1.00 Bh 55,000.00 55,000.00

Kereta Sorong 1.00 Unit 430,000.00 430,000.00

Meteran 5 m 1.00 Bh 25,000.00 25,000.00

Palu 1.00 Bh 35,000.00 35,000.00

Kunci Besi 1.00 Bh 80,000.00 80,000.00

Ruskam 2.00 Bh 15,000.00 30,000.00

 Sendok Semen 2.00 Bh 25,000.00 50,000.00

Selang Air 10.00 Mtr 10,000.00 100,000.00

Sekop 2.00 Bh 85,000.00 170,000.00

Timba Plastik 6.00 Bh 10,000.00 60,000.00

Kakak Tua 1.00 Bh 25,000.00 25,000.00

Sub Jumlah D 1,200,000.00

E LAIN-LAIN

Relief Kolom Gapura 4.00 Ls 1,000,000.00 4,000,000.00

Teralis Besi Galvanis 1,5" 4.00 Ls 1,900,000.00 7,600,000.00

Cetak Lambang Nama Jalan 4.00 Ls 7,000,000.00 28,000,000.00

Pekerjaan lain-lain 9.00 Ls 55,000.00 495,000.00

Sub Jumlah E 40,095,000.00