PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

KELOMPOK BERMAIN
“MUSLIMAT NU”
Alamat : Jl. Raya Simpang Agung RT 07 RW 02 Dusun I Simpang Agung Kec. Seputih Agung Lam-Teng

Nomor : 001/Paud Muslimat NU/2019

Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpanjangan Izin Operasional
Program PAUD

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lampung Tengah
di
Gunung Sugih

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IHSAN, S. Pd.I
Tempat Tgl Lahir : Bandar Jaya, 30 Januari 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan di lembaga : Pengelola
Alamat : Jl. Raya Simpang Agung RT/RW 07/02 Dusun I
Kampung Simpang Agung
Kecamatan Seputih Agung
Kabupaten Lampung Tengah
Telepon/HP : 085279521120

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan izin penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).
Adapun penyelenggaraan lembaga dimaksus adalah:

Nama Lembaga : PAUD Muslimat NU

Jenis Lembaga : KB
Alamat : Jl. Raya Simpang Agung RT/RW 07/02 Dusun I
Kampung Simpang Agung
Kecamatan Seputih Agung
Kabupaten Lampung Tengah
Sebagai pertimbngan, kami lampirkan:
1. Profil Lembaga PAUD
2. Surat Rekomendasi Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan setempat
3. Foro Ruang Belajar, Keadaan Kantor/Gedung tempat kegiatan dan Kegiatan PAUD
4. Foto copy izin operasional sebelumnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Simpang Agung,28 Agustus 2019

Pengelola Paud Muslimat NU,

I H S A N, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Kec. Seputih Agung dengan ini memberikan
rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : PAUD MUSLIMAT NU

Ketua Penyelenggara : IHSAN, S.Pd.I
Alamat : RT 07 RW 02 Dusun I Simpang Agung Kec. Seputih Agung
Kab. Lampung Tengah
Untuk membuat SK Perpanjangan ijin operasional PAUD Muslimat NU Tahun 2019/2020.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di : Seputih Agung

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Kepala UPTD Pendidikan Kec. Seputih Agung

SANTOSO, S. Pd., M. Pd.

NIP. 19590803 198002 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Kec. Seputih Agung dengan ini memberikan
rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : PAUD MUSLIMAT NU

Ketua Penyelenggara : IHSAN, S.Pd.I
Alamat : RT 07 RW 02 Dusun I Simpang Agung Kec. Seputih Agung
Kab. Lampung Tengah
Untuk membuat SK Perpanjangan ijin operasional PAUD Muslimat NU Tahun 2019/2020.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di : Seputih Agung

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
An. Kepala UPTD Kec. Seputih Agung
Penilik PNFI Seputih Agung,

SAJIANTO, S. Pd.
NIP. 19601109 198010 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Hi. Muchtar No. 1 Telp (0725) 26212 fax (0725) 26212 IZIN PENYELENGGARAAN PAUD
Gunung Sugih Lampung Tengah Provinsi Lampung 34161
Email; dinaspendidikanlampungtengah@gmail.com
Tanggal Permohonan Nama : IHSAN, S.Pd.I
28 Agustus 2019 Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal disetujui Alamat : RT 07 RW 02 Dusun 1
……………………….. Kampung Simpang Agung
Kec. Seputih Agung

Mohon agar dapat disetujui perpanjangan izin penyelenggaraan PAUD sbb:

Jenis Ket
No Nama Lembaga Alamat Lembaga Lampiran
Lembaga
1 PAUD Muslimat NU KB RT 07 RW 02 Dusun I 1. Profil lembaga PAUD
Simpang Agung Kec. 2. Surat Rekomendasi
Seputih Agung Kab. Kepala UPTD
Lampung Tengah Pendidikan Kecamatan
Seputih Agung
3. Foro Ruang Belajar,
Keadaan Kantor/Gedung
tempat kegiatan dan
Kegiatan PAUD
4. Foto copy izin
operasional sebelumnya

Disetujui, Mengetahui, Diperiksa, Pemohon,

Kepala Dinas Pendidikan Kabid PAUDNI Kasi PAUD

KUSEN,S.P.d,M.M PARTILAH UMAR HILAL FITRIANI,S.Kom,M.Ti IHSAN, S.Pd.I

NIP. 196403071987101001 NIP. NIP.198108022009022003

PROFIL LEMBAGA PAUD

1. Nama Lembaga : PAUD Muslimat NU
2. NSS/ NPSN : 69781376
3. Jenis Program Yang dilaksanakan dan : KB Tahun 2007
tahun berdiri satuan lembaga
4. Alamat Lembaga
a. RT/RW : 07/ 02
b. Kampung : Simpang Agung
c. Kecamatan : Seputih Agung
d. Kabupaten : Lampung Tengah
e. Propinsi : Lampung
5. Penanggung Jawab Lembaga PAUD
a. Nama Lengkap : Hj. Umi Solikhah
b. Jabatan : Penanggungjawab
c. No. HP : -
6. Pengelola/ Kepala Lembaga PAUD
a. Nama Lengkap : Ihsan, S. Pd.I
b. Jabatan : Pengelola
c. No. HP : 085279521120
7. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) a.n
Lembaga
a. Nomor di NPWP : 72.399.993.4-321.000
b. Nama lembaga yang tertera di NPWP : Bendahara PAUD Muslimat NU
8. Rekening Bank a.n Lembaga
a. Nama Bank : BRI Cabang Bandar Jaya
b. Nomor Rekening Bank : 0357-01-020897-50-3
c. Nama Rekening Bank : PAUD Muslimat NU
d. Saldo akhir saat pengajuan : Rp 181.000,-

9. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Nama Usia (Th) Pendidikan Jurusan
1 Ihsan, S.Pd.I 47 S1 Pendidikan Agama Islam Pengelola
2 Rusmiyati, S.Pd. 37 S1 Pendidikan Guru SD Sekretaris
3 Suripah 46 SLTA Bendahara/ Guru
4 Umi Habibah 41 SLTA Guru
5 Siti Umi Solekhah 30 SLTA Guru
6 Fitri Astuti,S.Pd.I 28 SLTA Guru
7 Nikmatul 24 S1 Pendidikan Agama Islam Guru
Khoiriyah,S.E

10. Data Peserta Didik

Program yang diikuti
No Nama Usia (Th) Nama Orang Tua
(TK/KB/TPA/SPS)
1 Lutfina Alifiya Sativa 5 Sarjiman KB
2 Nala Uliyatul Azmi 5 Mualif KB
3 Achmad Abdul Aziz 6 Kasidi KB
4 Akmal Febrian Gunawan 4 Gunawan KB
5 Alfio Nanda 5 Tukiren KB
6 Amelia Novita Sari 6 Supriyanto KB
7 Ayu Selvi Anindia Lubis 5 Hairul Anwar Lubis KB
8 Azizah Mukharomah 6 Sugiyono KB
9 Brilyan Ewo Pambudi 6 Ranu Wibowo KB
10 Devandra Adliyansyah 5 Hariyanto KB
11 Devina Wijayanti 5 Sofyan KB
12 Dzafran Altaf Atalanta Aydin 5 Saiful Wahyudin KB
13 Febima Iqbal Nazril 4 Miskun KB
14 Khayla Zilfa Rahmadhisa 5 Rudi Santoso KB
15 Langlang Gally Wijaya 5 Riswanto KB
16 M. Nuril Fahmi 5 Suwasis KB
17 Mezzaluna Dwi Sagita Putri 6 Yudi KB
18 Rafi Deka Saputra 6 Jeki Saputra KB
19 Ridho Ramadhani 6 Suprayetno KB
20 Siti Aisyah 6 Suparno KB
21 Sofiatul Afidah 5 Imam Zainuri KB
22 Vanes Frysteen Prastyo 5 Puguh Prastyo KB
23 Yoga Aji Kusuma 6 Sujiono KB
24 Yogi Adi Wijaya 6 Sujiono KB
25 Zahra Zaskia Ananta 5 Aswin Safidi KB
26 Zidni Alfaero Barkan Ramadhan 5 Turmudzi KB
27 Ahmad Muzani 5 Gunawan KB
28 Alfiatur Rohaina 5 Supriyadi KB
29 Andaruning Sekar Priamorta 5 Agus Priyono KB
30 Anggita Sekar Dwi Maharani 5 Sugi Haryono KB
31 Argana Mahardika 5 Sutaryo KB
32 Arinna Syahfira Karim 5 Hariyanto KB
33 Arsya Rananda Mu'is Al Qurni 5 Andi Setiawan KB
34 Aura Abdi Maghfiroh 4 Abdi Wiyono KB
35 Bayu Nur Cahyo Pratama 4 Suryadi KB
36 Dede Fakhri Akbar 5 Junaedi KB
37 Dicky Aldyansyah 5 Eko Susanto KB
38 Dita Anggraini 5 Amin KB
39 Faqih Fadlurohman Alzaki 5 Sarkuatno KB
40 Filham Kusuma 5 Muryono KB
41 Fitri Aviana 6 Budiyono KB
42 GhefiraAnindia Aprilia Pratiwi 5 Eko Sartono KB
43 Gilbram Pratama Yusuf 5 Muhammad Yusuf KB
44 Hafiidah Sandi Sandy Alqori 5 Widiyanto KB
45 Ilvian Marfanda Pratama 5 M. Ilham KB
46 Julian Nur Muhammad Khadafi 5 Srianto KB
47 Lutfia Zahra Sabita 5 Agus Budiono KB
48 M. Aidil Ridho 5 Agus Pita KB
49 M. Arzy Arsyad 4 Sutarno KB
50 Mardiyana 5 Mardiyono KB
51 Mayco Erlangga Dwi Saputra 5 Suroso KB
52 Muhamad Adhi Wiratama 4 Misno KB
53 Muhammad Ibnu Muzaky 6 Sri Sigit KB
54 Muhammad Sabiqul Umam 5 Muhammad Ma'sum KB
55 Nabila Nahwa Firdaus 3 Edi Purdiyanto KB

Simpang Agung, 28 Agustus 2019

Pengelola,

IHSAN, S. Pd. I

11 Prasarana Yang Dimiliki Lembaga

No Jenis Prasarana Status
A Ruang Pembelajaran Ada 3 ruang, luas 115 M2
Ruang Bermain di dalam -
B Ruang Bermain diluar/ halaman Ada, luas halaman 325 M2

12 Sarana yang dimiliki lembaga

Kondisi
Jenis APE Luar
A Satuan Jumlah Baik Rusak ringan (msh Rusak (tdk dpt
(outdoor)
dpt digunakan) digunakan)
1 Ayunan kereta Buah 1 1 - -
2 Terowongan Buah 1 1 - -
3 Ayunan biasa Buah 2 2 - -
4 Keranjang disopir Buah 1 - 1 -
5 Kerangka titian Buah 1 1 - -
6 Jungkat jungkit Buah 1 - - 1
7 Kuda-kudaan Buah 5 - - 5
8 Prosotan Buah 1 1 - -
9 Holahop Buah 4 4 - -

Kondisi
Jenis APE Dalam
B Satuan Jumlah Baik Rusak ringan (msh Rusak (tdk dpt
(indoor)
dpt digunakan) digunakan)
1 Balok-balok Set 1 1 - -
2 Alat musik Angklung Buah 1 1 - -
3 Dokter-dokteran Set 1 1 - -
4 Puzzle Set 1 1 - -
5 Kertas lipat Set 4 4 - -

Simpang Agung, 28 Agustus 2019

Pengelola,

IHSAN, S. Pd. I