PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

SATUAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI SEJENIS (SPS)

TEMPAT PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ) “DARUSSALAM”
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Alamat : Gunung Batin Udik RT/RW 06/03 Kec. Terusan Nunyai Kab. Lampung Tengah – 34163

Nomor : …………………. Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Pembuatan Izin_Operasional Kabupaten Lampung Tengah
PAUD baru Di –
Gunung Sugih

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL, S.Pd

Tempat Tgl Lahir : Pringsewu, 12-08-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Kota Gajah RT/RW 006/003,Kampung/Kelurahan Gunung Batin Udik,
Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten Lampung Tengah
Telepon/HP : 081369522607

Dengan ini mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).
Adapun penyelenggaraan lembaga dimaksud adalah :

Nama Lembaga PAUD : SPS TPQ DARUSSALAM

Jenis Lembaga Alamat : SPS
Jl. Kota Gajah RT/RW 006/003, Kampung/Kelurahan Gunung Batin Udik,
Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten Lampung Tengah

Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :

1. Profil Lembaga PAUD
2. Surat Rekomendasi Kepala Kampung / Lurah dan Camat Setempat
3. Surat Rekomendasi Penilik PNFI / Pengawas PAUD
4. Berita acara pendirian
5. Surat keterangan pendirian dari yayasan / kampung
6. Salinan menu pembelajaran
7. Daftar riwayat hidup pendidik dan tenaga kependidikan PAUD
8. Fotocopi KTP Penyelenggara lembaga
9. Salinan Ijazah / STTB Pendidik dan Tenaga Kependidikan PAUD
10. Surat keterangan tanah dan gedung PAUD (milik sendiri,sewa,pinjam pakai)
11. Pas photo pemohon ukuran 4x6 berwarna
12. Foto Ruang Belajar, Keadaan kantor/gedung tempat kegiatan dan Kegiatan PAUD

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Gunung Batin Udik, 2019

Hormat kami,

ISMAIL, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SURAT PERMOHONAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN IZIN PENYELENGGARAAN PAUD
Jl. Hi. Muchtar no. 01 Telp (0725) 26212 fax (0725) 26212
Gunung Sugih Lampung Tengah Provinsi Lampung 34161
Email: dinaspendidikanlampungtengah@gmail.com
Nama : ISMAIL, S.Pd
Tanggal Permohonan Pekerjaan : Guru
……………………………. Alamat : Gunung Batin Udik

Tanggal disetujui Kepada Yth.

…………………………… Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih

Mohon agar dapat disetujui izin penyelenggaraan PAUD sbb:

Jenis Lembaga Alamat Lampiran Ket

No Nama Lembaga
Lembaga
SPS TPQ DARUSSALAM DARUSSALAM Jl. Kota Gajah 1. Profil Lembaga PAUD Ada
Rt/Rw 000/003 2. Surat Rekomendasi Kepala Ada
Gunung Batin Kampung / Lurah dan Camat
Udik Setempat
3. Surat Rekomendasi Penilik PNFI / Ada
Pengawas PAUD
4. Berita acara pendirian Ada
5. Surat keterangan pendirian dari Ada
yayasan / kampung / UPTD
Pendidikan
6. Salinan Menu pembelajaran Ada
7. Daftar Riwayat Hidup pendidik Ada
dan Tenaga kependidikan PAUD
8. Fotocopi KTP Penyelenggara Ada
Lembaga
9. Salinan ijazah / STTB Pendidik Ada
dan Tenaga Kependidikan PAUD
10. Surat keterangan tanah dan Ada
gedung PAUD (milik sendiri,
sewa, pinjam pakai)
11. Pas photo pemohon ukuran 4x6 Ada
berwarna
12. Foto ruang belajar, keadaan kantor Ada
/ gedung tempat kegiatan dan
kegiatan PAUD

Disetujui, Mengetahui Diperiksa

Kepala Dinas Pendidikan Kabid PAUDNI, Kasi PAUD, Pemohon,
dan Kebudayaan

KUSEN, S.Pd.,M.M SITI MARWIYAH, M.Pd HILAL FITRIA, S.Kom, M.Ti ISMAIL, S.Pd
 NIP. 19640307 198710 1 001 NIP. 19641220 198610 2 001 NIP. 19810802 200902 2 003

PROFIL LEMBAGA PAUD

1. Nama Lembaga : SPS TPQ DARUSSALAM

2. NSS / NPSN : –
3. Jenis Program yang dilaksanakan dan tahun : SPS, Tahun 2009
berdiri satuan lembaga
4. Alamat Lembaga
a. Jalan : Kota Gajah
b. RT/RW : 006/003
c. Kampung : Gunung Batin Udik
d. Kecamatan : Terusan Nunyai
e. Kabupaten : Lampung Tengah
f. Provinsi : Lampung
5. Penanggung Jawab lembaga PAUD
a. Nama Lengkap : ISMAIL, S.Pd.
b. Jabatan : Kepala Yayasan Darussalam
c. No. HP : 081369522607
6. Pengelola/Kepala Lembaga
a. Nama Lengkap : PUJI WAHONO
b. Jabatan : Kepala PAUD
c. No. HP : 085269773057
7. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) a.n Lembaga
a. Nomor di NPWP :
b. Nama Lembaga yang tertera di :
NPWP
8. Rekening Bank a.n Lembaga
a. Nama Bank :
b. Nomor Rekening Bank :
c. Nama Rekening Bank :
d. Saldo akhir saat pengajuan :
9. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Usia
No. Nama Pendidikan Jabatan
(Th)
1. PUJI WAHONO SMA Kepala Sekolah
2. NUR ANISA,S.Pd 24 Th S1 Guru
3. SUSWANTI HANDAYANI 24 Th SMA Guru
10. Data Peserta Didik
Usia Program yang diikuti
No. Nama Nama Orang Tua
(Th) (TK/KB/TPA/SPS)
1. Aisyah Adelia 2,3 Th Umar SPS
2. Syifa Nur A. 2,5 Th Antoni SPS
3. Wildan 2,1 Th Ma’ruf SPS
4. Nurazizah 2,8 Th Dedi SPS
5. Renal Radika 2,4 Th Andi SPS
6. Alfadil 2,9 Th Sugeng SPS
7. Azizah Mulia Queens 2,5 Th Okta SPS

8. Balqis Amaradina 2,5 Th Suwarno SPS

9. Desta 3,1 Th Ridwan SPS
10. Muhammad Anggi Saputra 3,5 Th Mustofa SPS
11. Marsha Luta 2,2 Th Enggar SPS
 12. Rais Zikri Rahmadani 2,5 Th Wahyu Rahmadani SPS
13. Reza Aditiya 3,3 Th Ariseriawan SPS
14. Abas 3,1 Th Agus Suwanto SPS
15. Arfino Nazril Irawan 2,1 Th Wanto SPS
16. Karna 2,8 Th Rino SPS
17. Halim 3,3 Th Amrulloh SPS
18. Agus Candra 4,5 Th Riswan SPS
19. Fransiska 4,0 Th Sugimin SPS
20. M. Ghopar 5,1 Th Rijal SPS
21. Jihan 3,8 Tn Mujito SPS
22. Saifa Oktafia 5,7 Th Amarudin SPS
11. Prasarana yang dimiliki Lembaga
No. Jenis Prasarana Status
A. Ruang Pembelajaran Ada, Luas 6 x 8 m2
Ruang Bermain di dalam
B. Ruang Bermain diluar/halaman Ada, Luas halaman 6 x12 m2
12. Sarana Yang Dimiliki Lembaga
A. Jenis APE Luar Satuan Jumlah Kondisi
(outdor) Baik Rusak Ringan Rusak (Tidak
(Masih dapat dapat
digunakan) digunakan)
1. Ayunan 1 1 Baik
2. Jungkat-Jungkit 1 1 Baik
3. Perosotan 1 1 Baik
4.
B. Jenis APE Dalam Jumlah Kondisi
Baik Rusak Ringan (Masih Rusak (Tidak
dapat digunakan) dapat digunakan)
1. Balok Baik
2. Puzzle Baik
3. Boneka Baik
4. Kartu huruf Baik
5.

Gunung Batin Udik,

Penanggung Jawab/Pengelola/Kepala

PUJI WAHONO

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN TERUSAN NUNYAI
KAMPUNG GUNUNG BATIN UDIK

SURAT KETERANGAN
PENDIRIAN PAUD SPS DARUSSALAM
Nomor : 012/SK-P.PAUD/TN/LAMTENG/X/2009
Dengan ini, saya Kepala Gunung Batin Udik Kecamatan Terusan Nunyai Kabupaten Lampung Tengah,
Menerangkan bahwa :
1. Nama Lembaga : SPS TPQ “DARUSSALAM”
2. Alamat : Jl. Kota Gajah
- Desa/Kampung : Gunung Batin Udik RT/RW 006/003
- Kecamatan : Terusan Nunyai
- Kabupaten : Lampung Tengah
- Provinsi : Lampung

Adalah Benar sebuah wadah pendidikan yang didirikan pada tanggal 7 september 2009 hasil dari
kesepakatan tokoh agama dan masyarakat Gunung Batin Udik RT/RW 006/003 Kecamatan Terusan
Nunyai Kabupaten Lampung Tengah.
Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Gunung Batin Udik, 7 september 2009

An. Kepala Kampung Gunung Batin Udik

ISTIYAHADI

BERITA ACARA RAPAT PENDIRIAN PAUD SPS DARUSSALAM

Pada hari ini, sabtu, tanggal 5 september 2009, pukul 11.30 WIB s/d selesai, telah dilaksanakan rapat
membahas Pendirian Lembaga SPS DARUSSALAM Desa Gunung Batin Udik, Kecamatan Genteng,
Kabupaten Banyuwangi yang mempunyai kegiatan dibidang pendidikan, sosial dan keagamaan,
bertempat di Gedung Tk DARUSSALAM , Jl.Kota Gajah, RT. 006 RW.003, Desa Gunung Batin Udik,
Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten Lampung Tengah, dengan dihadiri oleh beberapa orang yang
nantinya akan menjadi anggota dan pengurus dari lembaga ini.
Rapat musyawarah calon anggota dan calon pengurus tersebut telah menghasilkan keputusan sebagai
berikut :

Lembaga yang mempunyai kegiatan dibidang pendidikan, sosial dan keagamaan ini akan mendirikan
pendidikan Formal maupun Non Formal.
Menentukan nama yang akan digunakan oleh lembaga ini adalah Lembaga
Pendidikan,“DARUSSALAM”.
Rapat menugaskan dan mengamanatkan serta menguasakan pada seorang pendiri dan peserta rapat untuk
mengakta notariskan lembaga ini.
Hadir Anggota dalam pendirian ini antara lain :
Demikian berita acara rapat pendirian lembaga pendidikan sosial dan keagamaan ini dibuat agar dapat
dijadikan periksa adanya.

Panitia Pelaksanaan Rapat

NO NAMA PEKERJAAN TTD

1 Ismail,S.Pd Guru

2 Puji Wahono Wiraswasta

3 Suwarto Petani

4 Seni Indarto Petani

5 Sumiarsih Ibu Rumah Tangga

6 Puryanto Karyawan Swasta

7 Heru Joko Santoso Karyawan Swasta

Pendirian Lembaga

Ketua Sekretaris

ISMAIL,S.Pd SUMIARSIH

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

SATUAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI SEJENIS (SPS)
TEMPAT PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ) “DARUSSALAM”
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Alamat : Gunung Batin Udik RT/RW 06/03 Kec. Terusan Nunyai Kab. Lampung Tengah – 34163

Nomor : …………………. Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Kampung Gunung Batin Udik
Perihal : Pembuatan Izin_Operasional Kecamatan Terusan Nunyai
PAUD Baru Di –
Tempat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL, S.Pd

Tempat Tgl Lahir : Pringsewu, 12-08-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Kota Gajah RT/RW 006/003,Kampung/Kelurahan Gunung Batin Udik,
Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten Lampung Tengah
Telepon/HP : 081369522607

Dengan ini mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).
Adapun penyelenggaraan lembaga dimaksud adalah :

Nama Lembaga PAUD : SPS TPQ DARUSSALAM

Jenis Lembaga Alamat : SPS
Jl. Kota Gajah RT/RW 006/003, Kampung/Kelurahan Gunung Batin Udik,
Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten Lampung Tengah

Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :

1. Profil Lembaga PAUD
2. Berita acara pendirian
3. Surat keterangan pendirian dari yayasan / kampung
4. Salinan menu pembelajaran
5. Daftar riwayat hidup pendidik dan tenaga kependidikan PAUD
6. Fotocopi KTP Penyelenggara lembaga
7. Salinan Ijazah / STTB Pendidik dan Tenaga Kependidikan PAUD
8. Surat keterangan tanah dan gedung PAUD (milik sendiri,sewa,pinjam pakai)
9. Pas photo pemohon ukuran 4x6 berwarna
10. Foto Ruang Belajar, Keadaan kantor/gedung tempat kegiatan dan Kegiatan PAUD

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Gunung Batin Udik, 2019

Hormat kami,

Materai
Rp. 6000,-

ISMAIL, S.Pd

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

SATUAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI SEJENIS (SPS)
TEMPAT PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ) “DARUSSALAM”
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Alamat : Gunung Batin Udik RT/RW 06/03 Kec. Terusan Nunyai Kab. Lampung Tengah – 34163

Nomor : …………………. Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bpk. Camat
Perihal : Pembuatan Izin_Operasional Kecamatan Terusan Nunyai
PAUD Baru Di –
Tempat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL, S.Pd

Tempat Tgl Lahir : Pringsewu, 12-08-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Kota Gajah RT/RW 006/003,Kampung/Kelurahan Gunung Batin Udik,
Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten Lampung Tengah
Telepon/HP : 081369522607

Dengan ini mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).
Adapun penyelenggaraan lembaga dimaksud adalah :

Nama Lembaga PAUD : SPS TPQ DARUSSALAM

Jenis Lembaga Alamat : SPS
Jl. Kota Gajah RT/RW 006/003, Kampung/Kelurahan Gunung Batin Udik,
Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten Lampung Tengah

Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :

1. Profil Lembaga PAUD
2. Berita acara pendirian
3. Surat keterangan pendirian dari yayasan / kampung
4. Salinan menu pembelajaran
5. Daftar riwayat hidup pendidik dan tenaga kependidikan PAUD
6. Fotocopi KTP Penyelenggara lembaga
7. Salinan Ijazah / STTB Pendidik dan Tenaga Kependidikan PAUD
8. Surat keterangan tanah dan gedung PAUD (milik sendiri, sewa, pinjam pakai)
9. Pas photo pemohon ukuran 4x6 berwarna
10. Foto Ruang Belajar, Keadaan kantor/gedung tempat kegiatan dan Kegiatan PAUD

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Gunung Batin Udik, 2019

Hormat kami,

Materai
Rp. 6000,-

ISMAIL, S.Pd