PENDIDIKAN ANAK USIA DINI – KELOMPOK BERMAIN

(PAUD-KB) MOSBA
DESA SITOMPUL KECAMATAN SIATAS BARITA
KABUPATEN TAPANULI UTARA-SUMATERA UTARA 224111
Nomor : 01/Agustus/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Sarana Pembelajaran/
APE PAUD Tahun 2019

Yth. Direktur Pembinaan PAUD

u.p. Kepala Subdit Sarana Prasarana
Direktorat Pembinaan PAUD, Ditjen PAUD dan Dikmas
Gedung E Lantai 7 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Jalan Jenderal Sudirman Senayan
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Ketua/Pengelola : MULA P.P. SITOMPUL
Nama Satuan Pendidikan : PAUD MOSBA
Penyelenggara Program PAUD : MULA P.P. SITOMPUL
Alamat Satuan Penyelenggara : Desa Sitompul
Kecamatan Siatas Barita
Kab. Tapanuli Utara
Provinsi Sumatera Utara
Program PAUD :Kelompok Bermain (KB)
Telepon/HP yang dapat di hub : 081378889714
E-mail (Pos-El) : Mutiaragultom111@gmail.com

Sesuai perihal pada pokok surat tersebut di atas, kami selaku Ketua/Pengelola Satuan Pendidikan
Penyelenggara Program PAUD mengajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Sarana
Pembelajaran/APE PAUD, guna membantu peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di satuan
pendidikan yang kami kelola.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan profil data kelembagaan dan kelengkapan persyaratan
lainnya sesuai yang ditetapkan dalam petunjuk teknis Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD
Tahun 2019.

Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Penyelenggara PAUD MOSBA

MULA P.P. SITOMPUL

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan
u.p. Kepala Bidang PAUD/PAUDNI/PNFI Kabupaten Tapanuli Utara
2. Arsip
 PROFIL LEMBAGA PAUD MOSBA
PENGUSUL BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN/APE PAUD
TAHUN 2019
A. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Satuan Penyelenggara Program PAUD : PAUD MOSBA
2. N P S N : 69925044
3. Terakreditasi :
b. belum
4. Alamat Lengkap Lembaga :
Jalan : -
RT/RW/Dusun : Sitompul
Desa/Kel. : Sitompul
Kecamatan : Siatas Barita
Kabupaten : Tapanuli Utara
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 224111
Telp/HP/Fax :
5. Pimpinan/Kepala/Pengelola Lembaga:
Nama : MULA P.P. SITOMPUL
Jabatan dlm lembaga : Penyelenggara
Telp/HP : 081378889714
E-mail (Pos-El) :

B. LAYANAN PAUD YANG DISELENGGARAKAN

Izin pendirian/ izin operasional dari Dinas Pendidikan setempat/SKPD yang ditunjuk Pemda
setempat
[ …… ] Tidak Ada
[ √ ] Ada, (copy terlampir)
Izin Pendirian/Operasional
Jenis Layanan Jumlah Tahun
No Dikeluarkan
(TK/KB/TPA/SPS) Siswa Berdiri Nomor Tahun
oleh
KELOMPOK 27 2013 DINAS 1363/6/bpptpm/2015 2015
BERMAIN PENDIDIKAN
TAPANULI
UTARA

C. STRUKTUR ORGANISASI (Lampirkan bagan struktur organisasinya)

N Pendidika Masa
Nama Jenis Kelamin Jabatan
o n Terakhir Kerja
1 MULA P.P LAKI-LAKI PENYELENGGAR SMA 5Tahu
SITOMPUL A n
2 MUTIARA PEREMPUA BENDAHARA D3 5Tahu
GULTOM, A.Md N n
3 MARTHA PEREMPUA SEKRETARIS S1 5Tahu
SITOMPUL,S.Pd. N n
K

D. SARANA DAN PRASARANA PAUD YANG DIMILIKI LEMBAGA

Sarana Pembelajaran Dalam Ruangan (Indoor)
[ ] Tidak memiliki sarana pembelajaran indoor
[√ ] Memiliki sarana pembelajaran indoor, dengan rincian sebagai berikut dan foto terlampir
a Jenis Sarana Pembelajaran 1.LEMARI BUKU
 Indoor 2.BUKU
Yang dimiliki 3.MEJA,KURSI,PAPAN TULIS,SPIDOL
Dst
b Kesesuai dengan Jumlah [ ] tidak sesuai dengan jumlah anak
Anak [ √ ] sudah sesuai dengan jumlah anak
c Kondisi Sarana [ ] tidak dapat digunakan
Pembelajaran Indoor yang [ √ ] kondisi Rusak Ringan
dimiliki [ ] kondisi baik