PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN

KECAMATAN SUMBERGEMPOL
Jl. Raya Gragalan No. 18, Tlp. (0355) 325788 Sumbergempol, KP. 66291
Tulungagung

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 425/ /104.87/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DARMAJIT, S.Pd
NIP : 19630911 198504 1 005
Jabatan : Koordinator Unit Pelayanan Administrasi
Satuan Pendidikan
Unit Kerja : Unit Pelayanan Administrasi Satuan Pendidikan
Kecamatan Sumbergempol
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Satuan Pendidikan : PKBM HARAPAN BANGSA
Jenis Satuan Pendidikan : PKBM
Penyelenggara : PKBM HARAPAN BANGSA
Ketua Penyelenggara : SILVIA MARDIANA, S.Pd
Alamat Satuan Pendidikan : Desa Mirigambar
Kec. Sumbergempol, Tulungagung
No. Telepon : 0821 3216 5942

adalah benar keberadaannya dan merupakan Satuan Pendidikan yang memiliki

kredibilitas dan kemampuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan kesetaraan, maka
kami rekomendasikan bahwa Satuan Pendidikan tersebut diatas layak guna mendapatkan
Perpanjangan Ijin Operasional penyelenggaraan Pendidikan kesetaraan dengan Jenis
Satuan Layanan PKBM (Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat).
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

. Sumbergempol, 12 April 2021

Koordinator Unit Pelayanan Administrasi

Satuan Pendidikan Kecamatan Sumbergempol

DARMAJIT, S.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19630911 198504 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
Jl. Raya Gragalan No. 18, Tlp. (0355) 325788 Sumbergempol, KP. 66291
Tulungagung

LAPORAN PEMERIKSAAN SATUAN PENDIDIKAN

Nomor : 425/ /104.87/2021

1. Nama Lembaga : PKBM HARAPAN BANGSA

2. Alamat Lembaga : Desa Mirigambar
Kecamatan Sumbergempol Kabupaten
Tulungagung
3. Nama Pimpinan Satuan Pendidikan : SILVIA MARDIANA, S.Pd
4. Jenis Layanan : PKBM
5. NPSN : P2960477
6. Tanggal Penerimaan Formulir : 9 April 2021
Dari Pimpinan Satuan Pendidikan
7. Tanggal Pemeriksaan ke Satuan : 12 April 2021
Pendidikan
8. Pemeriksa (Penilik Paud) : Vivi Dias Retnowati, S.Pd

9. Hasil Pemeriksaan ………………………………

a. Administrasi : Ada
b. Ruang Belajar : Ada
c. Sarana Perlengkapan Pembelajaran : Ada
d. Peserta Didik : Ada
e. Pendidik : Ada
1. f. Kurikulum/Perangkat Pembelajaran : Ada
g. Tata Tertib : Ada
h. Jadwal Pembelajaran : Ada
i. Daftar Hadir Peserta Didik dan Pendidik : Ada
j. Pendapat / Saran : ………………………………………………..
: ………………………………………………..

Disetujui / Tidak disetujui untuk diterbitkan / diperpanjang Ijin Penyelenggaraan Paud

Tahap A / B / C

Sumbergempol, 12 April 2021

Mengetahui Penilik Paud

Koordinator Unit Pelayanan Administrasi Satuan Pendidikan Kecamatan Sumbergempol
Kecamatan Sumbergempol

DARMAJIT, S.Pd MUSTANGIN, S.Pd

Pembina Tk. I NIP. 19650908 198606 1 001
NIP. 19630911 198504 1 005