FORMULIR USULAN BANTUAN SARANAPEMBELAJARAN/APE

PAUD TAHUN 2019

Nama satuan PAUD : TK CendrawasihAlamat Satuan

PAUD: Jl. Raya Mendah
Rt. : 01 RW 01Desa : MendahKecamatan :
JayapuraKabupaten : Ogan Komering Ulu
TimurProvinsi : Sumatera SelatanTelepon/HP :
085377580347
Email:
 Pemerintah Daerah Kabupaten ogan Komering Ulu Timur
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK CENDRAWASIH
Jl. Raya Mendah Rt. 001 Rw. 001 Desa Mendah Kecamatan Jayapura
Kabupaten OKU TIMUR. KP. 32181 HP.085377580347

Nomor : 421/ 039/TK.CDRSH/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Direktur Pembinaan PAUD
Perihal : Permohonan Bantuan Sarana u.p. Kepala Subdit Sarana Prasarana
Pembelajaran/APE PAUD Tahun Direktorat Pembinaan PAUD, Ditjen PAUD
2019 dan Dikmas
Di
Gedung E Lantai 7 Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Jalan Jenderal Sudirman Senayan
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepal Sekolah : KASMABOTI, S.Pd

Nama Satuan Pendidikan : TK Cendrawasih
Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Raya desa Mendah RT 01. Rw. 01
Desa Mendah Kecamatan Jayapura
Kab. OKU Timur, Provinsi Sumatera Selatan
HP : .085377580347
Email : claranadyabalqis@yahoo.co.id

Sesuai perihal pada pokok surat tersebut di atas, kami selaku Kepala Sekolah Satuan Pendidikan
Penyelenggara Program PAUD mengajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Sarana
Pembelajaran/APE PAUD, guna membantu peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di
satuan pendidikan yang kami kelola.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan profil data kelembagaan dan
kelengkapan persyaratan lainnya sesuai yang ditetapkan dalam petunjuk
teknis Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2019.
Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.
………………….…………

Kepala Sekolah
TK Cendrawasih

KASMABOTI, S.Pd
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan
u.p. Kepala Bidang PAUD/PAUDNI/PNFI Kab. OKU Timur
2. Arsip
 PROFIL LEMBAGA TK CENDRAWASIH

A. IDENTITAS LEMBAGA

1. Nama Satuan Penyelenggara : TK Cendrawasih

2. N P S N : 69846499. (lampirkan)
3. Terakreditasi : a. sudah, peringkat B (lampirkan)

4. Alamat Lengkap Lembaga :

Jalan : Raya Mendah
RT/RW/Dusun : 01 / 01
Desa/Kel. : Mendah
Kecamatan : Jayapura
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan
Kode Pos : 32381
Telp/HP/Fax : 085377580347
5. Pimpinan/Kepala/Pengelola Lembaga:
Nama : KASMABOTI, S.Pd
Jabatan dlm lembaga : Kepala Sekolah
Telp/HP : 085377580347
E-mail (Pos-El) : claranadyabalqis@yahoo.co.id

B. PROGRAM PAUD YANG DILAKSANAKAN

Izin pendirian/ izin operasional dari Dinas Pendidikan setempat/SKPD yang

ditunjuk Pemda setempat
[ …… ] Tidak Ada
[ √ ] Ada, (copy terlampir)

1. Data peserta didik dua tahun terakhir

Jumlah Peserta Didik Tahun Pelajaran 2017/2018
L : 34 Anak
P : 20 Anak
L/P : 54 Anak
Jumlah Peserta Didik Tahun Pelajaran 2018/2019
L : 37 Anak
P : 25 Anak
L/P : 62 Anak

2. Guru/Pegawai Non PNS

L :- Orang
P : 5 Orang
L/P : 5 Orang
 C. STRUKTUR ORGANISASI

Jenis Pendidika
No Nama Jabatan Masa Kerja
Kelamin n Terakhir
Kepala
1. Kasmaboti, S.Pd Pr S1 12 Tahun
Sekolah
2. Liza Oktaviani Pr Bendahara D.III 12 tahun
3. Selvy Widyastuti Pr Sekretaris D.III 7 Tahun
4. Marini Pr Guru S1 12 Tahun
5. Surti Kanti Pr Guru SMA 3 Tahun

D. SARANA DAN PRASARANA

Sarana Pembelajaran Dalam Ruangan (Indoor)

[ …… ] Tidak memiliki sarana pembelajaran indoor
[ √ ] Memiliki sarana pembelajaran indoor, dengan rincian sebagai
berikut dan foto terlampir

a. Balok : 1 set ( Rusak Ringan)

b. Bola ranjang : 1 set ( Rusak Ringan)
c. Puzzle Buah : 1 set ( Rusak Berat)
d. Puzzle Binatang : 1 Set ( Rusak Berat)
e. Alat Musik Angklung : 1 Set ( Rusak Ringan)
f. Miniatur Tempat Ibadah : 1 Set ( Rusak Ringan)
g. Balok Abjad : 1 Set ( Rusak Ringan)
Catatan : seluruh APE tidak sesuai dengan jumlah siswa.
 Pemerintah Daerah Kabupaten ogan Komering Ulu Timur
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK CENDRAWASIH
Jl. Raya Mendah Rt. 001 Rw. 001 Desa Mendah Kecamatan Jayapura
Kabupaten OKU TIMUR. KP. 32181 HP.085377580347

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Sehubungan dengan pengajuan bantuan pemerintah Sarana Pembelajaran/APE

PAUD Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KASMABOTI, S.Pd
Jabatan di satuan PAUD : Kepala Sekolah
Nama satuan PAUD : TK Cendrawasih
Alamat Satuan PAUD : Jl. Raya Mendah Rt. 01 RW 01Desa
Mendah
Kecamatan Jayapura Kabupaten OKU Timur
Provinsi Sumatera Selatan
Telepon/HP : 085377580347
Email : claranadyabalqis@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung jawab

penuh atas:
1. kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait
pengusulan dan penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan.
2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan bantuan sarana
pembelajaran/APE TK
3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta
penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia di kenakan sanksi, mengembalikan
kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan
penuh rasa tanggung jawab.

Mendah, Mei 2019

Kepala Sekolah
 TK Cendrawasih

KASMABOTI, S.Pd
Pemerintah Daerah Kabupaten ogan Komering Ulu Timur
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK CENDRAWASIH
Jl. Raya Mendah Rt. 001 Rw. 001 Desa Mendah Kecamatan Jayapura
Kabupaten OKU TIMUR. KP. 32181 HP.085377580347

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KASMABOTI. S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Desa Mendah Rt. 01/01 Desa Mendah Kec. Jayapura
Kab. OKU Timur
Satuan Pendidikan : TK Cendrawasih

Dalam pelaksanaan program Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun2018 pada Satuan
Kerja Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia
Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan serta pelaksanaan dan
penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi.
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan atas penggunaan
dana bantuan yang Kami terima dari Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal
PAUD dan DIKMAS, Kemendikbud.
5. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang terkait
dengan bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2018.
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTAINTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan hokum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 Mendah, Mei 2019
Kepala Sekolah
TK Cendawasih

KASMABOTI, S.Pd

Pemerintah Daerah Kabupaten ogan Komering Ulu Timur

DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK CENDRAWASIH
Jl. Raya Mendah Rt. 001 Rw. 001 Desa Mendah Kecamatan Jayapura
Kabupaten OKU TIMUR. KP. 32181 HP.085377580347

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .KASMABOTI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga PAUD : TK Cendrawasih
Alamat
Jalan : Raya Mendah
Desa : Mendah
Kecamatan : .Jayapura
Kabupaten/Kota : .Ogan Komering Ulu Timur
Propinsi : Sumatera Selatan
Kode Pos : 32381
Telepon/HP : 085377580347
Email : claranadyabalqis@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran
keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan, penyaluran, dan penggunaan serta
pertanggung jawaban bantuan.

Apabila di kemudian hari, dokumen yang diberikan tidak benar dan tidak absah, maka saya bersedia
dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang - undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggung jawab.

Mendah, Mei 2019

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayan Kepala Sekolah
Kabupaten OKU Timur TK Cendrawasih
 KASMABOTI, S.Pd

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Jenis Satuan Barang Harga

No Jumlah (Rp)
Sarbel/APE (Unit/Pcs) Satuan
1. Puzzle angka cat 10 Set Rp. 150.000,- Rp. 1.500.000-
2. Puzzle angka kaki 10 Set Rp. 100.000,- Rp. 1.000.000,-
3. Balok Natural 4 Set Rp.300.000,- Rp. 1.200.000,-
4. Balok Warna 5 set Rp. 250.000 Rp. 1.250.000,-
5. Balok Aksesoris / slinding geo 10 Set Rp. 130.000,- Rp. 1.300.000,-
6. Peraga Sholat 4 Set Rp. 150.000,- Rp. 600.000,-
7. Peraga Wudhu 4 Set Rp. 150.000,- Rp. 600.000,-
8. Balok Mobil 4 Buah Rp. 250.000,- Rp. 1.000.000,-
9. Pasak Geometri 4 Set Rp 180.000,- Rp. 720.000,-
10. Kostum Berbagai Profesi 10 Buah Rp. 150.000,- Rp. 1.500.000
11. Pekakas Pertukangan Anak 10 Set Rp. 150.000,- Rp 1.500.000,-
12. Papan Alur Mencocokan 10 Set Rp. 150.000,- Rp. 1.500.000,-
13. Pekakas Berkebun anak 10 Set Rp 150.000,- Rp. 1. 500.000,-
14. Pekakas Masak Anak 10 Set Rp. 150.000,- Rp. 1.500.000,-
15. Kereta Geometrik 10 Set Rp. 220.000 Rp. 2.200.000,-
16. Miniatur tempat ibadah 5 set Rp 150.000,- Rp. 750.000
17. Kotak pengenal bentuk 10 Buah Rp. 200.000,- Rp. 2.000.000,-
18 Alat music tabuh 10 buah Rp. 138.000 Rp. 1.380000,-
Total Rp. 20.000.000,-

Mendah, Mei 2019

Kepala Sekolah

TK Cendrawasih
 KASMABOTI, S.Pd

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN BELANJA BARANG

SARANA PEMBELAJARAN/APE
SESUAI DENGAN WAKTU YANG DITENTUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .KASMABOTI, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga PAUD : TK Cendrawasih
Alamat
Jalan : Raya Mendah
Desa : Mendah
Kecamatan : .Jayapura
Kabupaten/Kota : .Ogan Komering Ulu Timur
Propinsi : Sumatera Selatan
Kode Pos : 32381
Telepon/HP : 085377580347
Email :

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan pelaksanaan belanja barang
bantuan sarana pembelajaran/ Alat Permainan Edukatif (APE) sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan (30 hari kalender).

Apabila di kemudian hari saya tidak melaksanakan hal tersebut diatas, maka saya bersedia
dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Mendah, Mei 2019

Kepala Sekolah

TK Cendrawasih
 KASMABOTI, S.Pd

DAFTAR ISI USULAN

1. Judul Sampul Usulan Bantuan

2. Daftar Isi Usulan Bantuan
3. Surat Permohonan Usulan Bantuan
4. Surat Permohonan Rekomendasi
5. Profil Lembaga
6. Surat Rekomendasi
7. SPTJM
8. Pakta Integritas
9. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
10. Fotokopi NPSN/ Surat Permohonan Pengajuan NPSN
11. Foto kopi Rekening Lembaga (aktif)
12. Foto kopi NPWP lembaga/Yayasan
13. Surat Kesanggupan Menyelesaikan Pelaksanaan Belanja Barang Sesuai
dengan Waktu yang Ditentukan
Perihal : permohonan rekomendasi Pengusulan APE

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Di
Martapura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Kepal Sekolah : KASMABOTI, S.Pd
Nama Satuan Pendidikan : TK Cendrawasih
Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Raya desa Mendah RT 01. Rw. 01
Desa Mendah
Kecamatan Jayapura
Kab. OKU Timur,
Provinsi Sumatera Selatan
HP : .085377580347
Email :
Dengan ini Mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Permohonan
pengajuan APE untuk satuan Pendidikan yang saya kelola.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan usulan bantuan APE
2. Profil Sekolah
3. NPSN
4. Izin Operasional
5. Sertifikat Akreditasi
6. NPWP Sekolah
Demikianlah surat permohonan ini di buat, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Mendah, mei 2019

Kepala Sekolah
TK Cendawasih
 KASMABOTI, S.Pd

Pemerintah Daerah Kabupaten ogan Komering Ulu Timur

DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK CENDRAWASIH
Jl. Raya Mendah Rt. 001 Rw. 001 Desa Mendah Kecamatan Jayapura
Kabupaten OKU TIMUR. KP. 32181 HP.085377580347

STRUKTUR ORGANISASI

TK CENDRAWASIH DESA MENDAH

KEPALA SEKOLAH

KASMABOTI, S.Pd

SEKRETARIS BENDAHARA

NY. Selvy Widyastuti Ny. Liza Oktaviani, AMAK

Dewan Guru

1. MARINI, S.Pd

2. SURTI KANTI

Kepala Sekolah

TK Cendrawasih
 KASMABOTI, S.Pd

POTO APE INDOR