Berangkat Dari UPTD Puskesmas Jayapura

Pada Tanggal : Agustus

Ke :
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura

Ruslan Efendi, SKM

NIP. 19790919 200701 1 007

Tiba : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

(.............................................) (.............................................)

Tiba : - Berangkat Dari : -

Pada Tanggal : - Ke : -
Pada Tanggal : -

(.............................................) (.............................................)

Tiba di UPTD Puskesmas Jayapura

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang di tunjuk
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura

Ruslan Efendi, SKM

NIP. 19790919 200701 1 007

CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yag berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
Kealpaan.