PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAHENING
Jl. Raya Sukahening No. 105 Telp. (0265) 420296
Email : pkm.sukahening@gmail.com
Kecamatan Sukahening – 46154

Lembar ke : 1
Kode No : KP.06.01
Nomor : ST/ /PKM-SKH/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sukahening

2. Nama, NIP/ NR.PTT Pegawai <<Nama>>
yang diperintah
<<NIP/ NR.PTT>>
3. a. Pangkat, Gol. Ruang a. <<Pangkat/ Gol.Ruang>>
b. Jabatan/Instansi b. <<Jabatan>> UPTD Puskesmas Sukahening
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas <<Maksud Perjalanan Dinas>>
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. <<Tempat berangkat>>
b. Tempat tujuan b. <<Tempat tujuan>>
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. <<Lama Perjalanan Dinas>> hari
b. Tanggal Berangkat b. <<Tanggal Berangkat>>
c. Tanggal harus Kembali c. <<Tanggal harus kembali>>
8. Pengikut :
1. <<Pengikut 1>>
2. <<Pengikut 2>>
3. <<Pengikut 3>>
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.UPTD Puskesmas Sukahening
b.Mata Anggaran b.<<Mata Anggaran>>
10 Keterangan lain-lain
.

Dikeluarkan di : Sukahening
Pada tanggal : <<Pada tanggal>>
Kepala UPTD Puskesmas Sukahening
Kabupaten Tasikmalaya

H. Aep Saripudin, SKM., M.Si.

Pembina
NIP. 19670908 198803 1 002
 SPP No : KP.06.01/ST/ /PKM-SKH/2023
Berangkat dari : <<Tempat berangkat>>
Pada Tanggal : <<Pada tanggal>>
Ke : <<Tempat tujuan>>

(Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)

Tiba di : <<Tempat tujuan>>
Pada Tanggal : <<Tanggal Berangkat>>
<<Nama PPTK>>
NIP. <<NIP PPTK>>
Berangkat dari : <<Tempat tujuan>>
Ke : <<Tempat berangkat>>
Pada Tanggal : <<Tanggal harus kembali>>

(…………………………………………) (………………………………………………)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
Tiba kembali di : <<Tempat berangkat>>
Pada Tanggal : <<Tanggal harus kembali>>
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam pukul yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukahening

Kabupaten Tasikmalaya,

H. Aep Saripudin, SKM., M.Si.

NIP. 19670908 198803 1 002
Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.