PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-CLMG/I/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.KARYANA, AMKL,S.Kep
Nip : 19650501 198803 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Culamega

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Yunni Sofia Andani Permana, A. Md. AK
Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Tanggal Pelsaksanaan : 09 Januari 2023
Lokasi Yang Dituju : Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya

Untuk Kegiatan Membawa Alat Glukometer dan Stik HB

Demikian surat tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 09 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL S.Kep

NIP. 19650501 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

Lembar : .......................................................................
Kode No : .......................................................................
Nomor : .......................................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Culamega

Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Yunni Sofia Andani Permana, A. Md. AK
a. Pangkat dan Gol.Menurut PP No 11 Th 2011 : -
b. Jabatan / Intansi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Membawa Alat Glukometer
dan Stik HB
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
d. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Culamega
e. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya
f. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
g. Tanggal Berangkat : 09 Januari 2023
h. Tanggal Harus Kembali : 09 Januari 2023
Pengikut : Nama : Umur :...............Hub Keluarga :...............
Pembeban Anggaran
i. Intansi : Dinas Kesehatan Kab Tasikmalaya
j. Mata Anggaran :
Keterangan Lain-Lain :

Tasikmalaya, 09 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL S.Kep

NIP. 19650501 198803 1 011

SPPD : ....................................
Berangkat Dari
: UPTD Puskesmas
( Tempat Kedudukan )
 Pada Tanggal Culamega
: 09 Januari 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anwar Nasihin,ST
198409162011011001
I. Tiba Di : Dinas kesehatan Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Pada Tanggal Kab.Tasikmalaya Pada Tanggal Culamega
Kepala : 09 Januari 2023 Kepala : 09 Januari 2023
: .............................................. : ...........................................
..

..............................................
................................................
.
II.Tiba Di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : .............................................. Kepala
..............................................
...............................................
III.Tiba Di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : .............................................. Kepala
...........................................
.............................................
:
:
: ...........................................
..
...........................................
..............................................
:
:
: .........................................

.............................................. ..........................................
................................................ .............................................
.
IV. Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Culamega
Pada Tanggal : 09 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL S.Kep

NIP. 19650501 198803 1 011
V. CATATAN LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara Menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-CLMG/IX/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.KARYANA, AMKL
Nip : 19650501 198803 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Culamega

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Yunni Sofia Andani Permana, A. Md. AK
Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Tanggal Pelsaksanaan : 10 Januari 2023
Lokasi Yang Dituju : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Untuk melaksanakan kegiatan mengambilan alat glucometer dan stik glukosa

Demikian surat tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 09 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

Lembar : .......................................................................
Kode No : .......................................................................
Nomor : .......................................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Culamega

Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Yunni Sofia Andani Permana, A. Md. AK
a. Pangkat dan Gol.Menurut PP No 11 Th 2011 :
b. Jabatan / Intansi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
Maksud Perjalanan Dinas : Untuk Kegiatan Pengambilan Alat
Glukometer dan Stik Glukosa
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
d. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Culamega
e. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten
TasikMalaya
g. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu) Hari
g. Tanggal Berangkat : 10 Januari 2023
h. Tanggal Harus Kembali : 10 Januari 2023
Pengikut : Nama : Umur :...............Hub Keluarga :...............
Pembeban Anggaran
k. Intansi : UPTD Puskesmas Culamega
l. Mata Anggaran : Kab.Tasikmalaya
Keterangan Lain-Lain :

Tasikmalaya, 10 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011

SPPD : ....................................
Berangkat Dari
: UPTD Puskesmas
( Tempat Kedudukan )
 Pada Tanggal Culamega
: 10 Januari 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anwar Nasihin,ST
198409162011011001
II. Tiba Di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Kabupaten Tasikmalaya Pada Tanggal Culamega
: 10 Januari 2023 Kepala : 10 Januari 2023
Pada Tanggal : .............................................. : ...........................................
Kepala ..

..............................................
................................................
...........................................
.
.............................................
II.Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : .............................................. Pada Tanggal :
Kepala Kepala : ...........................................
.............................................. ..
...............................................
...........................................
..............................................
III.Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : .............................................. Kepala : .........................................

.............................................. ..........................................
................................................ .............................................
.
IV. Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Culamega
Pada Tanggal : 10 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Culamega
Kabupaten Tasikmalaya

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
V. CATATAN LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara Menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-CLMG/V/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.KARYANA, AMKL
Nip : 19650501 198803 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Culamega

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP Golonga JABATAN
n
1 Anwar nasihin, S.ST 198409162011011001 III-b Plt KTU
2. Deris Purnama, S.KM - - Oprator

Tanggal Pelsaksanaan : 25 Mei 2022

Lokasi Yang Dituju : Aula Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya

Untuk melaksanakan kegiatan Pendampingan Proses Izin Oprasional Puskesmas.

Demikian surat tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 24 Mei 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

Lembar : .......................................................................
Kode No : .......................................................................
Nomor : .......................................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Culamega

Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Deris Purnama, S.KM
a. Pangkat dan Gol.Menurut PP No 11 Th 2011 :
b. Jabatan / Intansi : Oprator
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
Maksud Perjalanan Dinas : Pendampingan Proses Izin
Oprasional Puskesmas
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
d. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Culamega
e. Tempat Tujuan : Aula Dinkes Kab.Tasikmalaya
h. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
g. Tanggal Berangkat : 25 Mei 2022
h. Tanggal Harus Kembali : 25 Mei 2022
Pengikut : Nama : Umur :...............Hub Keluarga :...............
Pembeban Anggaran
m. Intansi : UPTD Puskesmas Culamega
n. Mata Anggaran : Kab.Tasikmalaya
Keterangan Lain-Lain :

Tasikmalaya, 25 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

Lembar : .......................................................................
Kode No : .......................................................................
Nomor : .......................................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Culamega

Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Anwar Nasihin, S.ST
a. Pangkat dan Gol.Menurut PP No 11 Th 2011 :
b. Jabatan / Intansi : Plt KTU
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
Maksud Perjalanan Dinas : Pendampingan Proses Izin
Oprasional Puskesmas
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
d. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Culamega
e. Tempat Tujuan : Aula Dinkes Kab.Tasikmalaya
i. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
g. Tanggal Berangkat : 25 Mei 2022
h. Tanggal Harus Kembali : 25 Mei 2022
Pengikut : Nama : Umur :...............Hub Keluarga :...............
Pembeban Anggaran
o. Intansi : UPTD Puskesmas Culamega
p. Mata Anggaran : Kab.Tasikmalaya
Keterangan Lain-Lain :

Tasikmalaya, 25 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
 SPPD : ....................................
Berangkat Dari
: UPTD Puskesmas
( Tempat Kedudukan )
Culamega
Pada Tanggal
: 25 Mei 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anwar Nasihin,ST
198409162011011001
III. Tiba Di : Aula Dinkes Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Pada Tanggal Kab.Tasikmalaya Pada Tanggal Culamega
Kepala : 25 Mei 2022 Kepala : 25 Mei 2022
: .............................................. : ...........................................
..

..............................................
................................................
.
II.Tiba Di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : .............................................. Kepala
..............................................
...............................................
III.Tiba Di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : .............................................. Kepala
...........................................
.............................................
:
:
: ...........................................
..
...........................................
..............................................
:
:
: .........................................

.............................................. ..........................................
................................................ .............................................
.
IV. Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Culamega
Pada Tanggal : 25 Mei 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Culamega
Kabupaten Tasikmalaya

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
V. CATATAN LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara Menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-CLMG/V/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.KARYANA, AMKL
Nip : 19650501 198803 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Culamega

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Deris Purnama. S.KM
Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Sanitarian
Tanggal Pelsaksanaan : 30-31 Mei 2022
Lokasi Yang Dituju : Hotel Grand Metro Kota Tasikmalaya

Untuk melaksanakan kegiatan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Petugas Terkait 5 Pilar STBM.

Demikian surat tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 28 Mei 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Jalan Gubernur Sewaka No. 02 Telp. (0265) 7580416
E-mail: puskesmasculamega@gmail.com
Culamega 46188

Lembar : .......................................................................
Kode No : .......................................................................
Nomor : .......................................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Culamega

Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Deris Purnama, S.KM
a. Pangkat dan Gol.Menurut PP No 11 Th 2011 :
b. Jabatan / Intansi : Sanitarian
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
Maksud Perjalanan Dinas : Peningkatan Kapasitas Petugas
Terkait 5 Pilar STBM
Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
d. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Culamega
e. Tempat Tujuan : Hotel Grand Metro Kota Tasikmalaya
j. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( Dua ) Hari
g. Tanggal Berangkat : 30-31 Mei 2022
h. Tanggal Harus Kembali : 30-31 Mei 2022
Pengikut : Nama : Umur :...............Hub Keluarga :...............
Pembeban Anggaran
q. Intansi : UPTD Puskesmas Culamega
r. Mata Anggaran : Kab.Tasikmalaya
Keterangan Lain-Lain :

Tasikmalaya, 31 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011

SPPD : ....................................
Berangkat Dari
: UPTD Puskesmas
( Tempat Kedudukan )
Culamega
Pada Tanggal
 : 30 Mei 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anwar Nasihin,ST
198409162011011001
IV. Tiba Di : UPTD Puskesmas Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Culamega Pada Tanggal Culamega
: 31 Mei 2022 Kepala : 30 Mei 2022
Pada Tanggal : .............................................. : ...........................................
Kepala ..

..............................................
................................................
.
II.Tiba Di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : .............................................. Kepala
..............................................
...............................................
III.Tiba Di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : .............................................. Kepala
...........................................
.............................................
:
:
: ...........................................
..
...........................................
..............................................
:
:
: .........................................

.............................................. ..........................................
................................................ .............................................
.
IV. Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Culamega
Pada Tanggal : 31 Mei 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Culamega
Kabupaten Tasikmalaya

H.KARYANA, AMKL
NIP. 19650501 198803 1 011
V. CATATAN LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan Negara Apabila Negara Menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya.