Anda di halaman 1dari 3

`

PEMERINTAH KOTA BOGOR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI
Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal
Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168
Email:mekarwangibcv07@gmail.com
Website : pkmmekarwangi.kotabogor.go.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS


Nomor : 800/..../PKMW/......./2023

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Mendelegasikan Tugas Wewenang kepada :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Untuk melaksanakan tugas :


1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
Dengan alasan :
1. ...............................................................................................................
2. ............................................................................................................... Pada
Tanggal : ..............................s/d......................................
Demikian Surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar di laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : .................................
Yang mendelegasikan wewenang Yang diberi delegasi wewenang

........................................................ ..........................................................

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr.Yulia Ekawati
NIP. 19780716 201101 2
`
PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI
Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal
Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168
Email:mekarwangibcv07@gmail.com
Website : pkmmekarwangi.kotabogor.go.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL


Nomor : 800/....../PKMW/.../2023

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Mendelegasikan Tugas Wewenang kepada :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Jabatan : ...................................................

Untuk melaksanakan tugas :


1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
Dengan alasan :
1. ...............................................................................................................
2. ............................................................................................................... Pada
Tanggal : ..............................s/d......................................
Demikian Surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar di laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : .................................
Yang mendelegasikan wewenang Yang diberi delegasi wewenang

........................................................ ..........................................................

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr.Yulia Ekawati
NIP. 19780716 201101 2

Anda mungkin juga menyukai