PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang Sumatera Selatan
Telp. (0711) 354137-311089 Faxsimile (0711) 31129 Kode Pos 30753
Website : http://www.disdik.sumselprov.go.id
Email : disdik.sumselprov@yahoo.co.id

BERITA ACARA
VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini .......................... tanggal .................................. bulan ........................ tahun dua ribu dua
puluh dua di SMK .....................................................................:

a. Telah dilaksanakan verifikasi calon Tempat Uji Kompetensi untuk pelaksanaan

Uji Kompetensi,
Kompetensi/Paket Keahlian : ......................................................................................................
Paket Ujian : ......................................................................................................
Rencana Pelaksanaan : ........................................... s.d. .................................................
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak*
Sebagai penyelenggara Uji Kompetensi Keahlian

b. Catatan selama pelaksanaan verifikasi

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat sesungguhnya dengan instrumen verifikasi terlampir.

Yang melakukan verifikasi

Perwakilan Verifikator Perwakilan Tempat Uji Kompetensi
......................................................................

( Dra.Hj.ROPITA ) (...........................................................)
NIP.19690921 199303 2 002 NIP..........................................................

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang Sumatera Selatan
Telp. (0711) 354137-311089 Faxsimile (0711) 31129 Kode Pos 30753
Website : http://www.disdik.sumselprov.go.id
Email : disdik.sumselprov@yahoo.co.id

BERITA ACARA
VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini .......................... tanggal .................................. bulan ........................ tahun dua ribu dua
puluh dua di SMK .....................................................................:

c. Telah dilaksanakan verifikasi calon Tempat Uji Kompetensi untuk pelaksanaan

Uji Kompetensi,
Kompetensi/Paket Keahlian : ......................................................................................................
Paket Ujian : ......................................................................................................
Rencana Pelaksanaan : ........................................... s.d. .................................................
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak*
Sebagai penyelenggara Uji Kompetensi Keahlian

d. Catatan selama pelaksanaan verifikasi

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat sesungguhnya dengan instrumen verifikasi terlampir.

Yang melakukan verifikasi

Perwakilan Verifikator Perwakilan Tempat Uji Kompetensi
......................................................................

( H.JOKO KUNCORO,SPd.MM. ) (...........................................................)

NIP.19651011 199101 1 002 NIP..........................................................

*coret yang tidak perlu