PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

( B P B D)
Jl. Siliwangi No. 315 Gang. Lika – Gudang Aspal Telp/Fax. (0263) 291412416
e-mail : bpbd.cianjur@ymail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN DAN REKOMENDASI PENCAIRAN

/ / / /
Pada hari ini ................... Tanggal .......... Bulan .................... Tahun Dua ribu dua puluh tiga, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ....................... Tim Teknis Wilayah BOD .....

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas perbaikan rumah rusak berat untuk kegiatan bantuan
stimulan perbaikan rumah akibat bencana gempa bumi di Kabupaten Cianjur tahun 2022 terhadap :

Nama : ...........................................
Alamat : ...........................................
Desa : ...........................................
Kecamatan : ...........................................
NIK : ...........................................
No. KK : ...........................................
Kategori Kerusakan : RUSAK BERAT

Dengan lingkup pekerjaan meliputi :

No. Uraian Pekerjaan

1. Pembuatan pondasi
2. Pembuatan struktur bangunan, kolom, balok dan ring balok
3. Pemasangan dinding, kusen pintut dan jendela
4. Pemasangan atap
5. Pemasangan keramik lantai
6. Pekerjaan finishing Pengecatan

Berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut di atas, dan surat pernyataan pertanggung
jawaban mutlak bahwa penerima bantuan tersebut telah menggunakan dana untuk perbaikan rumah rusak
berat senilai lebih dari atau sama dengan Rp. 60.000.000,- (Enam puluh juta rupiah) dan dapat
direkomendasikan untuk pencairan selanjutnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari dan tanggal di atas untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. (Dokumentasi Rumah Terlampir)

Penerima Manfaat Tim Teknis Wilayah BOD ...

......................................... ................................................

PPK Dana Siap Pakai (DSP)

NURZAINI, SE
NIP.197606042010011012