LEMBAR VERIFIKASI

KEGIATAN : PEMBANGUNAN POS PEMADAM KEBAKARAN KEC. NGRAHO

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN POS PEMADAM KEBAKARAN KEC. NGRAHO
LOKASI : KEC. NGRAHO
CV. / PT. :

No. TANGGAL SARAN TANGGAPAN

Menyetujui :
Kasie. Pemeliharaan Gedung

FRIKA DEDDY SOFYAN, ST

NIP. 19781127 201001 1 004

BOJONEGORO,
 LEMBAR VERIFIKASI

AM KEBAKARAN KEC. NGRAHO

AM KEBAKARAN KEC. NGRAHO

TANDA TANGAN

Menyetujui :
Kasie. Pemeliharaan Gedung

FRIKA DEDDY SOFYAN, ST

NIP. 19781127 201001 1 004

BOJONEGORO, 2019
 LEMBAR PENGESAHAN VERIFIKASI

1 No. Surat Permohonan : ………………………………………….

2 Pekerjaan : ………………………………………….

3 Kegiatan : ………………………………………….
4 Lokasi / Wilayah : ………………………………………….
5 Koordinat : ………………………………………….

6 Penyedia : ………………………………………….

Bojonegoro, 2019

Menyetujui : Verifikator :
Kasie. Rehabilitasi Gedung

BENNY KURNIAWAN, ST DEVVI ARRI RAHMASARI

NIP 19840526 2011 01 1 012 NIP 19871227 2019 03 2 004

Mengetahui :
KEPALA BIDANG
TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN,
KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
KAB. BOJONEGORO

ERNA ZULAIKAH, ST., MM

NIP 19790113 2003 12 2 006
 TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN,
KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
KAB. BOJONEGORO

ERNA ZULAIKAH, ST., MM

NIP 19790113 2003 12 2 006
 I

………………….
………………….

………………….
………………….
………………….

………………….

2019

kator :

RAHMASARI
7 2019 03 2 004
 FORM KELENGKAPAN V

1 Type Bangunan :
□ Gedung Sederhana
□ Gedung Tidak Sederhana
□ Rumah Negara
2 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
□ Kesesuaian perhitungan RAB dengan gambar
□ Spesifikasi teknis
□ Analisa harga satuan pekerjaan (AHSP)
3 Kelengkapan Gambar
□ Site Plan
□ Denah
□ Tampak depan
□ Tampak samping
□ Potongan memanjang
□ Potongan melintang
□ Rencana penutup atap
□ Rencana pondasi & detail penulangan pondasi
□ Rencana pintu & jendela
□ Denah sloof & detail penulangan sloof
□ Denah kolom & detail penulangan kolom
□ Denah balok & detail penulangan balok
 □ Denah plat & detail penulangan plat
□ Rencana plafond
□ Rencana tangga & detail penulangan tangga
□ Rencana rumah lift & detail penulangan rumah lift
□ Rencana Ramp
□ Rencana TPT & detail penulangan
□ Rencana pagar depan
□ Rencana pagar samping & belakang
□ Instalasi listrik
□ Instalasi penangkal petir
□ Instalasi penghawaan
□ Instalasi air bersih & air kotor
□ drainase
4 Analisa struktur
□ Analisa kekuatan struktur
* Keterangan :

X Kelengkapan data kurang / revisi

v Ada dan sesuai standar

Verifikator

( ................................................. )
NGKAPAN VERIFIKASI
Bojonegoro, ……………..…………… 2019

Koordinat : E : S:
 Pemohon

( ................................................. )
 FORM KELENGKAPAN VERIFIKASI GAMBAR
Bojonegoro, ……………..……………

Koordinat : E :

1 No. Surat Permohonan : ………………………………………….

2 Pekerjaan : ………………………………………….
3 Lokasi / Wilayah : ………………………………………….

4 Pemohon : ………………………………………….

5 Type Bangunan :
□ Gedung Sederhana
□ Gedung Tidak Sederhana
□ Rumah Negara
□ Lainnya ………………………………..
6 Kelengkapan Gambar
□ Site Plan
□ Denah
□ Tampak depan
□ Tampak samping
□ Potongan memanjang
□ Potongan melintang
□ Rencana penutup atap
□ Rencana pondasi & detail penulangan pondasi
□ Rencana pintu & jendela
□ Denah sloof & detail penulangan sloof
□ Denah kolom & detail penulangan kolom
□ Denah balok & detail penulangan balok
□ Denah plat & detail penulangan plat
□ Rencana plafond
□ Rencana tangga & detail penulangan tangga
□ Rencana rumah lift & detail penulangan rumah lift
□ Rencana Ramp
□ Rencana TPT & detail penulangan
□ Rencana pagar depan
□ Rencana pagar samping & belakang
□ Instalasi listrik
□ Instalasi penangkal petir
□ Instalasi penghawaan
□ Instalasi air bersih & air kotor
□ drainase

* Keterangan :
X Kelengkapan data kurang / revisi
v Ada dan sesuai standar

Verifikator Pem

( ................................................. ) ( ......................
ENGKAPAN VERIFIKASI GAMBAR
Bojonegoro, ……………..…………… 2019

S:
 Pemohon

( ................................................. )
 LAPORAN HASIL SURVEY LAPANGAN

PKTR Rencana : …………………………………………………………………….

Pemohon : …………………………………………………………………….

Lokasi : …………………………………………………………………….

HASIL SURVEY
1 Kondisi Fisik : a. Belum terbangun
b. Proses Pembangunan, Progress : …… %
c. Sudah terbangun
d. Sudah Beroperasi
e. ………………………

2 Penggunaan lahan eksisting :

□ Sebelah Utara : ………………………………………..
□ Sebelah Timur : ………………………………………..
□ Sebelah Selatan : ………………………………………..
□ Sebelah Barat : ………………………………………..

3 lokasi berada di koordinat : E: ………… S: …………

4 Luas Lahan : ………………….. m²

5 Sket lokasi :
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Bojonegoro, ………………………. 2019
Surveyor :
Nama Tanda Tangan

1. ……………………………………… 1. ……………….

2. ……………………………………… 2. …………….

3. ……………………………………… 3. ……………….
 FORM KELENGKAPAN VERIFIKASI
Bojonegoro, ……...…………… 2019

Koordinat : E : ………..
1 No. Surat Permohonan : ………………………………………………………………
2 Pekerjaan : ………………………………………………………………
3 Kegiatan : ………………………………………………………………
4 Lokasi / Wilayah : ………………………………………………………………
5 Penyedia : ………………………………………………………………
6 Type Bangunan :
□ Gedung Sederhana (*)
□ Gedung Tidak Sederhana
□ Rumah Negara
□ Lainnya ……….
7 Kelengkapan Gambar
□ Site Plan (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Denah (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Tampak depan (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Tampak samping (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Potongan memanjang (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Potongan melintang (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana penutup atap (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana pondasi & detail penulangan pondasi (*) □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana pintu & jendela □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Denah sloof & detail penulangan sloof □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Denah kolom & detail penulangan kolom □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Denah balok & detail penulangan balok □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Denah plat & detail penulangan plat □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana plafond □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana tangga & detail penulangan tangga □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana rumah lift & detail penulangan rumah lift □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana Ramp □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana tembok penahan tanah & detail penulangan □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana pagar depan □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Rencana pagar samping & belakang □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Instalasi listrik □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Instalasi penangkal petir □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Instalasi penghawaan □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ Instalasi air bersih & air kotor □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………
□ drainase □ Benar □ Ada revisi ……………………………………………

8 Catatan :
 Verifikator : Pemohon,

(……………………….……..) (………………………….……………..)
…...…………… 2019

S : ……….

…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Pemohon,

…………….……………..)
 BERITA ACARA SURVEY
KEGIATAN : …………………………………………………………………….

LOKASI : …………………………………………………………………….

HASIL SURVEY

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Bojonegoro, ………………………. 2019
Surveyor :
Nama Tanda Tangan

1. ……………………………………… 1. ……………….

2. ……………………………………… 2. …………….

3. ……………………………………… 3. ……………….