PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

RANGKA
P

1. SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMBG) 3

2. LAMPIRAN : 3

A. GAMBAR RENCANA BANGUNAN BERDASARKAN KETERANGAN RENCANA (ADVICE 3

PLANNING) DAN KETERANGAN PERUNTUKAN LAHAN (ADVICE ZONNING)

- PERSYARATAN GAMBAR MINIMAL : DENAH LOKASI BANGUNAN, SITE PLAN, DENAH

TAMPAK, POTONGAN, RENCANA SANITASI/IPAL & DETAIL KONSTRUKSI

B. COPY SERTIFIKAT TANAH DAN COPY (KONTRAK KERJA UNTUK BANGUNAN 3

PEMERINTAH)

C. COPY BUKTI PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN TERAKHIR

D. COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

3
E. SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN YANG DISETUJUI OLEH TETANGGA (CONTOH
TERLAMPIR) 3

F. MATERAI Rp. 6.000,- (ENAM RIBU RUPIAH) UNTUK SURAT PERMOHONAN IMB DAN 3
SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN

G. KETERANGAN KEADAAN LOKASI DIMANA AKAN DIDIRIKAN BANGUNAN DARI LURAH 3

DIKETAHUI OLEH KEPALA DISTRIK

H. PERHITUNGAN KONSTRUKSI UNTUK BANGUNAN BERTINGKAT (LEBIH DARI SATU 3

LANTAI)

I. HASIL SONDIR/BORING (PENYELIDIKAN TANAH) UNTUK BANGUNAN LEBIH DARI 2 3

(DUA) LANTAI

J. IZIN PRINSIP DAN DOKUMEN AMDAL/UPL/UKL UNTUK PERUMAHAN, HOTEL, RUMAH 3

SAKIT DAN BANGUNAN LAIN SESUAI DENGAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU

K. IZIN WARGA DAN IZIN REKOMENDASI DARI INSTANSI TERKAIT UNTUK BANGUNAN 3
TEMPAT IBADAH, TOWER, DAN BANGUNAN LAIN YANG BERPOTENSI TERHADAP
MASALAH SOSIAL DAN GANGGUAN-GANGGUAN MASYARAKAT UMUM
3

3. MAP KANTONG BERWARNA 3

- MERAH : UNTUK DISTRIK JAYAPURA UTARA

- KUNING : UNTUK DISTRIK JAYAPURA SELATAN
- HIJAU : UNTUK DISTRIK ABEPURA
- BIRU : UNTUK DISTRIK HERAM
- ABU-ABU : UNTUK DISTRIK MUARA TAMI
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Kabupaten II APO Jayapura Utara - Papua

Formulir Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG)

Nomor : Kepada
Perihal: Permohonan IMBG Yth. Walikota Jayapura
Lamp : Cq Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura
Di
Jayapura

Yang bertanda tangan di bawah ini :

□ Pemohon
a. Nama Pemohon : ……………………………………………………………..
b. Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
c. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………..
d. Nomor KTP : ……………………………………………………………..
e. Pekerjaan pemohon : ……………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG) untuk : mendirikan bangunan
gedung baru / rehabilitasi / renovasi bangunan gedung.(pilih salah satu)

untuk dan atas nama

□ Pemilik
a. Nama Pemilik/Instansi atau Perusahaan : ……………………………………………………………..
b. Alamat / Alamat Kantor : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Nomor Telepon : ……………………………………………………………..
Nomor facsimile : ……………………………………………………………..
c. Penanggung jawab kegiatan : ……………………………………………………………..

untuk :
1. Bangunan gedung
a. Fungsi Utama : ……………………………………………………………..
b. Fungsi tambahan : ……………………………………………………………..
c. Jenis bangunan gedung : ……………………………………………………………..

2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota : ……………………………………………………………

3. Lokasi bangunan gedung

a. Jalan / kampung : ……………………………………………………………..
b. Kelurahan : ……………………………………………………………..
c. Distrik : ……………………………………………………………..
d. Kota : ……………………………………………………………..
e. Provinsi : ……………………………………………………………..

4. Jumlah lantai bangunan

a. Bangunan gedung fungsi utama
b. Bangunan gedung fungsi tambahan/
Penunjang
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
5. Konstruksi Bangunan :
a. Pondasi : ............................................... d. Dinding : ..................................................
b. Kolom : ............................................... e. Atap : ..................................................
c. Lantai : ...............................................

6. Tanah
a. Luas tanah : ……………………………………………………………..
b. Status hak atas tanah : ……………………………………………………………..
c. Nama Pemilik Tanah : ……………………………………………………………..
( untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian
izin pemanfaatan tanah )
d. Batas-batas tanah
- Sebelah Timur : ……………………………………………………………..
- Sebelah Selatan : ……………………………………………………………..
- Sebelah Barat : ……………………………………………………………..
- Sebelah Utara : ……………………………………………………………..

7. Penyedia jasa perencanaan

a. Nama Perusahaan / Konsultan : ……………………………………………………………..
b. Alamat : ……………………………………………………………..
c. Nama Penanggung jawab perusahaan : …………………………………………………………….
d. Nama Perencanaan Arsitektur : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
e. Nama Perencanaan Struktur : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
f. Nama Perencanaan Mekanikal /
Elektrikal : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

8. Rencana Waktu pelaksanaan Konstruksi : ……………………………………………………………..

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
ketentuan yang berlaku.

Jayapura, ………………………………..
Pemohon

Meterai Rp. 6.000

……………………………………………………..

Catatan :
 Diisi sesuai data pemohon
 Jika dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak dokumen dinyatakan belum memenuhi persyaratan administrasi
(dilengkapi), permohonan disetujui, pemohon tidak membayar penetapan restribusi/menindak lanjuti
permohonan IMBG ini, maka berkas dokumen permohonan ini bukan lagi tanggung jawab Pemkot
Jayapura/Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu .
 SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Adalah PIHAK PERTAMA yang akan mendirikan bangunan berlokasi di :
- Jalan / Alamat : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
- Kelurahan: ......................................................................................................................
- Distrik : ......................................................................................................................

2. Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini adalah PIHAK KEDUA yang berbatasan langsung
dengan PIHAK PERTAMA tidak keberatan dengan rencana PIHAK PERTAMA untuk mendirikan bangunan
dengan fungsi ............................................................ pada lokasi dimaksud di atas dengan jarak dari batas lahan
sebagai berikut :

NO LETAK NAMA PEMILIK BANGUNAN JARAK ( M ) TANDA TANGAN

PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab apabila dalam pelaksanaan mendirikan bangunan terdapat
kerusakan-kerusakan bangunan/benda milik PIHAK KEDUA yang diakibatkan oleh pelaksanaan mendirikan
bangunan milik PIHAK PERTAMA

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, ....................................................
Pemohon

Meterai Rp. 6.000

( ................................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :

Dengan ini saya bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pengurusan Ijin
Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG), yaitu :
1. Wajib memenuhi Garis Sempadan Bangunan (GSB), yang ditetapkan Pemerintah Kota
Jayapura.
2. Wajib menggunakan Aksesoris Port Numbay.
3. Arsitektur bangunan wajib mencirikan Arsitektur Port Numbay.
4. Wajib membuat saluran pembuangan/ got di sepanjang lahan Saya (gambar terlampir)
5. Jarak saluran terhadap pagar adalah 2.00 meter (gambar terlampir)
6. Wajib membuat Trotoar (gambar terlampir)
7. Wajib memasang Papan Informasi IMBG
8. Wajib menanam pohon (gambar terlampir)
9. Wajib membuat sumur/ kolam resapan air.
10. Menyediakan tempat sampah terpilah (gambar terlampir)
11. Bersedia membongkar bangunan Saya secara sukarela tanpa ganti rugi dari Pemerintah
Kota Jayapura, bila lokasi bangunan Saya tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan
dalam Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBG)
12. Apabila Saya tidak memenuhi ketentuan-ketentuan diatas, maka Ijin Mendirikan Bangunan
Gedung (IMBG) Saya tidak diterbitkan oleh Pemerintah Kota Jayapura dan Saya tidak akan
melakukan tuntutan dalam bentuk apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari Pihak manapun.

Jayapura, ...............................
.....................
Pemohon

Meterai Rp. 6.000

( ................................................... )
Formulir :

PERMOHONAN ADVICE PLANNING

(Surat Keterangan Rencana Kota)

Kepada Yth.

Walikota Jayapura
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kota
Kota Jayapura
Di-
Jayapura

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Kelurahan
Distrik Kota Jayapura

Dan dengan ini kami lampirkan :

1. Gambar situasi bangunan berdasarkan keterangan rencana (Advice Planning) dan keterangan
peruntukan lahan (Advice Zonning)
- Persyaratan gambar minimal : Situasi Site Plan, Lay Out Plan, Denah Tampak Potongan,
Rencana Sanitasi/IPAL
2. Fotocopy Sertifikat Tanah atau bukti hak atas tanah lainnya seperti surat ukur yang telah dicetak
kebenarannya oleh kantor pertanahaan Kota Jayapura dengan menerbitkan surat keterangan
Pendaftaran Tanah/Surat (SKPT/SKT) asli dan fotocopy (Kontrak Kerja Dengan Pemerintah)
3. Fotocopy PBB Tahun Terakhir.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk KTP Pemohon.
5. Surat Pernyataan batas bangunan yang disetujui oleh tetangga bermaterai.
6. Perhitungan kontruksi/Struktur untuk bangunan bertingkat(Lebih Dari Satu Lantai) yang dihitung
oleh pribadi/penyedia jasa dijilid, ditanda tangan dan dilengkapi dengan identitas yang
bersangkutan seperti KTP, SIM dsb.
7. Hasil sondir unutk bangunan 3 lantai.
8. Surat pernyataan tidak dalam sengketa pemohon diatas materai Rp.6.000,-.
9. Izin prinsip dan dokumen AMDAL/UPL/UKL untuk perumahan, hotel, rumah sakit dan bangunan
lain sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
10. Izin dari warga dan izin rekomendasi dari instansi terkait untuk bangunan tempat ibadah, Tower
dan bangunan lain yang berpotensi terhadap masalah sosial dan gangguan-gangguan masyarakat
umum.
Bersama ini kami mohon advice planning terhadap rencana bangunan yang akan didirikan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menjadi bahan berikutnya.

Jayapura, 2019

Hormat Kami

( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Desa/Kel
Distrik Kota Jayapura

Dengan ini menyatakan bahwa tanah dan bangunan yang berlokasi di :

Alamat :
Desa/Kelurahan :
Distrik : Kota Jayapura, dengan
Nomor Sertifikat : Tanggal, Hak,
Atas Nama :
TIDAK DALAM SENGKETA
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakam sebagaimana mestinya. Atas perhatian saya ucapkan terimakasih.

Jayapura, 2019

Materai 6000

( )
 PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN
IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN

A. SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMBG)

B. LAMPIRAN :

1. GAMBAR RENCANA BANGUNAN BERDASARKAN KETERANGAN RENCANA (ADVICE

PLANNING) DAN KETERANGAN PERUNTUKAN LAHAN (ADVICE ZONNING)

- PERSYARATAN GAMBAR MINIMAL : SITUASI, SITE PLAN, LAY OUT PLAN, DENAH
TAMPAK, POTONGAN, RENCANA SANITASI/IPAL

2.COPY SERTIFIKAT TANAH ATAU BUKTI HAK ATAS TANAH LAINNYA SEPERTI SURAT
UKUR YANG TELAH DICEK KEBENARANNYA OLEH BADAN PERTANAHAN KOTA
JAYAPURA DENGAN MENERBITKAN SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN
TANAH/SURAT KETERANGAN TANAH (SKPT/SKT) ASLI DAN COPY (KONTRAK KERJA
UNTUK BANGUNAN PEMERINTAH)

3.COPY BUKTI PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN TERAKHIR

4.COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

5.SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN YANG DISETUJUI OLEH TETANGGA

(CONTOH TERLAMPIR)

6.MATERAI Rp. 6.000,- (ENAM RIBU RUPIAH) UNTUK SURAT PERMOHONAN IMB DAN
SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN

7.KETERANGAN KEADAAN LOKASI DIMANA AKAN DIDIRIKAN BANGUNAN DARI LURAH

DIKETAHUI OLEH KEPALA DISTRIK

8.PERHITUNGAN KONSTRUKSI UNTUK BANGUNAN BERTINGKAT (LEBIH DARI SATU

LANTAI)

9.HASIL SONDIR/BORING (PENYELIDIKAN TANAH) UNTUK BANGUNAN LEBIH DARI 2

(DUA) LANTAI

10.IZIN PRINSIP DAN DOKUMEN AMDAL/UPL/UKL UNTUK PERUMAHAN, HOTEL, RUMAH

SAKIT DAN BANGUNAN LAIN SESUAI DENGAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU

11.IZIN WARGA DAN IZIN REKOMENDASI DARI INSTANSI TERKAIT UNTUK BANGUNAN
TEMPAT IBADAH, TOWER, DAN BANGUNAN LAIN YANG BERPOTENSI TERHADAP
MASALAH SOSIAL DAN GANGGUAN-GANGGUAN MASYARAKAT UMUM

MAP BERWARNA

- MERAH : UNTUK DISTRIK JAYAPURA UTARA

- KUNING : UNTUK DISTRIK JAYAPURA SELATAN
- HIJAU : UNTUK DISTRIK ABEPURA
- BIRU : UNTUK DISTRIK HERAM
- ABU-ABU : UNTUK DISTRIK MUARA TAMI
 SOP PERIZINAN PRINSIP LOKASI IMB DAN HO

1. IJIN PRINSIP DAN IJIN LOKASI DINAS TERKAIT BAPPEDA, BLH, HUKUM, PU, BADAN
PERTANAHAN
SOPNYA : HARI

2. IMB DINAS TERKAIT TATA KOTA

SOPNYA : 14 HARI

3. SITU DINAS TERKAIT PERINDAKOP

SOPNYA : HARI

4. SURAT IZIN TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPN) / TOKO MEDEREN BULUM ADA
SOPNYA : HARI

5. IZIN PENGENDALIAN MENARA (HO / LOKASI ) DINAS TERKAIT PERHUBUNGAN

SOPNYA : HARI