DAFTAR LAMPIRAN PERMOHONAN

IZIN OPTIK

Nama Pemohon : .............................................................................................................................................

Nama Sarana : .............................................................................................................................................
Alamat Sarana : .............................................................................................................................................
No. Telp/HP : .............................................................................................................................................

Jenis Permohonan : Baru

: Perpanjangan

DAFTAR LAMPIRAN KET

1. Permohonan Ke Kepala DKKB Kota Bontang : ADA TIDAK ..............
2. Fotocopyi Ijazah RO yang dilegalisir : ADA TIDAK ..............
3. Fotocopy KTP RO/Surat Keterangan Domisili : ADA TIDAK ..............
4. Surat Perjanjian Pemilik Sarana Dengan RO : ADA TIDAK ..............
5. Akta Pendirian Perusahaan Optikal yang disahkan oleh notaris : ADA TIDAK ..............
untuk penyelengaraan yang berbentuk perusahaan bukan
perorangan
6. Surat Pernyataan Kerjasama dari Laboratorium optik Tempat : ADA TIDAK ..............
proses lensa-lensa pesanan, bila Optikal tidak memiliki
Laboratorium Sendiri
7. Surat Pernyataan kesediaan RO sebagai Penanggung Jawab : ADA TIDAK ..............
Optik/Lab Optik yang didirikan
8. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya : ADA TIDAK ..............
9. Daftar Sarana dan Peralatan yang akan digunakan : ADA TIDAK ..............
10. Ijin Gangguan / HO : ADA TIDAK ..............
11. SPPLH : ADA TIDAK ..............
12. SITU : ADA TIDAK ..............
13. Pas Foto berwarna 4 x 6 = 2 (dua) Lembar : ADA TIDAK ..............
14. Denah lokasi tempat Sarana : ADA TIDAK ..............

Kolom ini diisi oleh petugas :

Penerimaan Berkas Permohonan : Tanggal : ..................... Oleh : .....................
Kelengkapan Berkas :  Lengkap  Tidak Lengkap
Berita Acara Pemeriksaan : Nomor : ............................... Tanggal : ..................
Keputusan :  Disetujui  Ditolak  Ditangguhkan
Keterangan : .................................................................................................................
 FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPTIK

Bontang, ......................................20……..
Kepada Yth.
Kepala DKKB Kota Bontang
c.q.
Ketua Pelaksana Regulasi Perizinan DKKB Kota
Bontang
di-
Bontang
Perihal : Permohonan Izin Optik
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Optik pada :
Nama Sarana : …………………………………………………………………………………………
Alamat Sarana : …………………………………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………………………
Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri/ Milik Pihak Lain *)
Nama : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan-
persyaratan sebagai berikut :
1. Permohonan Ke Kepala DKKB Kota Bontang
2. Fotocopyi Ijazah RO yang dilegalisir
3. Fotocopy KTP RO/Surat Keterangan Domisili
4. Surat Perjanjian Pemilik Sarana Dengan RO
5. Akta Pendirian Perusahaan Optikal yang disahkan oleh notaris untuk penyelengaraan yang berbentuk
perusahaan bukan perorangan
6. Surat Pernyataan Kerjasama dari Laboratorium optik Tempat proses lensa-lensa pesanan, bila Optikal
tidak memiliki Laboratorium Sendiri
7. Surat Pernyataan kesediaan RO sebagai Penanggung Jawab Optik/Lab Optik yang didirikan
8. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
9. Daftar Sarana dan Peralatan yang akan digunakan
10. Ijin Gangguan / HO
11. SPPLH
12. SITU
13. Pas Foto berwarna 4 x 6 = 2 (dua) Lembar
14. Denah lokasi tempat Sarana
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
Keterangan :
* : bisa perorangan
Yayasan, PT, Koperasi,Perkumpulan .....................................
 LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN OPTIK
DAFTAR ISIAN

1.Keterangan Pemohon
a. Nama : ..........................................................................
b.Tempat & Tanggal Lahir :..........................................................................
c.Pekerjaan :..........................................................................
d.Alamat Rumah :..........................................................................
..........................................................................
e.Nomor Telepon :..........................................................................
f.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :..........................................................................

2.Keterangan Bangunan
a.Lokasi Sarana Optik
(1) Di tepi jalan :..........................................................................
(2) Desa / Kelurahan :..........................................................................
(3) Kecamatan :..........................................................................
b.Jarak dengan Sarana Optik terdekat :..................... m
c.Ruangan khusus penunjang Optik
(1) Ruang Kerja bagi ROyang memenuhi
syarat kesehatan luas 3 x 3 m. :Ada / Tidak Ada *)
(2) Ruang pemeriksaan/ penyetelan kacamata min 1 x3 m. :Ada / Tidak Ada *)
(3) Ruangpemasangan (fiting) lensa kontak min 1x2 m. :Ada / Tidak Ada *)
(4) Ruang Tunggupasien dan tempat peraga
kacamata/lensa min 2 x 2 m. :Ada / Tidak Ada *)
(5) Tersedia peralatan mebel dan lemari untuk
Peraga aneka jenis kacamata dan lensa kacamata
Secukupnya :Ada / Tidak Ada *)
(6) Laboratorium optik (baik sebagai bagian dari
optikal ataupun yang berdiri sendiri) harus memiliki
ruangan min 2 x 3 m. :Ada / Tidak Ada *)
(7) Kamar Mandi / WC :Ada / Tidak Ada *)
d.Kelengkapan bangunan Optik
(1) Sumber Air : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain ………………*)
(2) Penerangan : PLN / Genset / Lain-lain ……………………… *)
(3) Alat Pemadam Kebakaran : ......... buah, ukuran masing-masing ...............lb
(4) Ventilasi:Jendela : .............. buah, Ventilasi : ............... buah
(5) Sanitasi :
Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada *)
Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada *)
 (6) Tempat Parkir : Ada / Tidak Ada *)
e.Papan Nama (papan nama berukuran
min 60 cm x 40 cm, tinggi huruf min 5 cm
tebal 5 cm, tulisan hitam di atas dasar putih) : Ada / Tidak Ada *)

3.Keterangan Perlengkapan
Persyaratan peralatan:
a. Untuk pemeriksaan mata dasar:
- Lampu senter 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Lup untuk memeriksa segmen depan mata 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Ofthalmosko direk untuk memeriksa adanya kelainan
organik pada mata 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Kertas schirmer untuk mengukur jumlah produksi
airmata 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Tonometer Schiotz untuk mengukur
Tekanan bolamata 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Midriatk dan sikloplegik : Ada / Tidak Ada *)
- Buku Ishihara-Kanehara untuk memeriksa
penglihatan warna 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Kisi-kisi amsler 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Cakram plasido 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Optotipe pengukur kepekaan kontras
(contrast sensitive test) 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Perimeter pengukur luas lapang
pandang 1 buah : Ada / Tidak Ada *)

b. Untuk pemeriksaan refraksi

- Optotik snellen yang dilengkapi clock
dial dan garis duokrom 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Kartu tes baca 1 lembar : Ada / Tidak Ada *)
- Bingkai uji coba dan uji coba yang dilengkapi
dengan prisma, batang maddox, pinhole, lensa
penapis warna, lensa polaroid, lensa silinder silang
dan pengukur jarak pupil mata 1 set : Ada / Tidak Ada *)
- Strik retinoskop untuk melakukan pemeriksaan
refraksi obyektif : Ada / Tidak Ada *)
- Lemsameter untuk mengukur kekuatan/dioptri lensa,
prisma, aksis dan menentukan pusat optik lensa
kacamata 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Sterometer pengukur basis kurva lensa 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
 - Pengukur ketebalan lensa 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Lemari penyimpan kartu rekam medik 1 buah : Ada / Tidak Ada *)

c. Untuk pemeriksaan binokuler

- Foropter 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Kartu baca snellen dengan crossrid 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Bar prisma 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Skala tangen Maddox 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Maddox wing 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Kotak peraga worth four dot 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Otoprox pengukur foria dekat 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Disparometer mallet 1 unit : Ada / Tidak Ada *)
- Proyektor yang dilengkapi dengan fungsi
pada butir d-h 1 unit : Ada / Tidak Ada *)

d. Untuk pemasangan lensa kontak

- Slit-lamp untuk mengetahui adanya kelainan pada
kornea akibat lensa kontak 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Keranometer untuk mengukur daya refraksi/
kelengkungan kornea 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Lensa kontak uji coba (lunak & lalu gas/
gas permeable) 1 set : Ada / Tidak Ada *)
- Larutan dan obat perawatan lensa kontak
secukupnya 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Mangkuk dan tabung pencuci lensa
kontak 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Cermin cembung dan datar 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Bak cuci tangan atau wastafel dan handuk
bersih 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Lemari penyimpan peralatan, larutan
& stok lensa kontak 1 buah : Ada / Tidak Ada *)

e. Persyaratan Laboratorium
- Mesin gosok lensa sferis 1 unit : Ada / Tidak Ada *)
- Mesin gosok lensa silindris 1 unit : Ada / Tidak Ada *)
- Mal pengukur tuls penggosok lensa
(gauge meter) 1 set : Ada / Tidak Ada *)
- Tuls penggosok lensa 1 set : Ada / Tidak Ada *)
- Pasir abrasif : Ada / Tidak Ada *)
- Tang pemotong lensa 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
 - Patron (patrrn sheet) pembuat mal bingkai : Ada / Tidak Ada *)
- Alat sentrasi penggenggam lensa
(lens blocker) 1 unit : Ada / Tidak Ada *)
- Mesin faset lensa 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Peralatan (obeng dan tang) untuk
memasang lensa menyetel dan mereparasi
bingkai kacamata 1 set : Ada / Tidak Ada *)
- Alat pemanas bingkai kacamata 1 buah : Ada / Tidak Ada *)
- Lensometer 1 unit : Ada / Tidak Ada *)
- Lemari penyimpan peralatan dan stok bahan : Ada / Tidak Ada *)

4.Keterangan Perlengkapan
a.Alat Administrasi
(1) Blanko pesanan Optik : Ada / Tidak Ada *)
` Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Blanko kartu stok Optik : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)

(3) Blanko salinan resep : Ada / Tidak Ada *)

Jumlah :............... buah (jika ada)
(4) Blanko faktur : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(5) Blanko nota penjualan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(6) Form laporan jumlah kunjungan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
b.Lain-lain
(1) Buku standar yang diwajibkan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jikaada)
(2) Kumpulan peraturan perundang `: Ada / Tidak Ada *)
-undangan yang berhubungan dengan Jumlah :............... buah (jika ada)
Optik

5.Keterangan Tenaga Kesehatan

a.Refraksionis :..............orang
b.Tenaga Lain :.............. orang

6.Keterangan Tanah
a.Luas Tanah :..................... m2
b.Status Hak Tanah :􀂅Hak Milik

c.Bukti Kepemilikan Tanah:
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
􀂅 Beri tanda contreng 􀂅 untuk yang dimaksud
􀂅Hak Pakai
􀂅Hak Guna Bangunan
􀂅Hak Milik Adat / Tanah Yasan
􀂅Tanah Kas Desa
􀂅Tanah Negara
􀂅Sewa, jangka waktu ..... (...............) tahun
Terhitung mulai .................s.d. ...............
􀂅Sertipikat Hak ...........................................
Nomor : ........................ Tahun ................
GS/SU No. ................... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. .................................
􀂅Akta ..........................................................
Nomor : ..........................Tgl. ...................
PPAT/Notaris : .........................................
Pemegang Hak a.n. .................................
􀂅Kutipan Letter C Desa ..............................
Kec. ................................Tgl ....................
Petok No. ........ Persil No. ……Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ........………………....
Bontang, ..................................., 20………
Pemohon
.....................................
 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat usaha
..............................................................berlokasi di ....................................................... Desa / Kelurahan*)
............................................Kecamatan ......................................... Kota Bontang adalah bangunan dengan status hak :
􀂅 Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No. ......................... Tahun ...................... Luas Tanah : ...................
m2 , Pemegang hak atas nama ..................................................
􀂅 Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara
........................................................ dengan ..................................................Nomor : ........................................
Tanggal ............................Notaris : ...........................................
􀂅 Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara
........................................................dengan ..................................................Nomor : ........................................
Tanggal ............................Notaris : ...........................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan Ijin
Optik.

Bontang, .......................................20……..
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan Yang membuat pernyataan,

............................... .............................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
􀂅 Beri tanda contreng 􀂅 untuk yang dimaksud
 SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN PEMILIK TUNDUK
TERHADAP PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………......................…………………………..
Jabatan : ……………….....................………………………………..
Nama Perusahaan : ......................……………………………………………….
No. Izin Usaha : …......................…………………………………………….

Dengan ini menyatakan perjanjian :

1. Akan tunduk pada peraturan Pemerintah Kota Bontang tentang Pengawasan dan Pemberian Surat Izin
Optik di Wilayah Kota Bontang
2. Sanggup melaksanakan pelayanan medik sesuai standar prosedur operasional, standar pelayanan
minimal, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan
3. Sanggup dan bersedia mentaati serta melaksanakan segala petunjuk dan persyaratan yang
berhubungan dengan persyaratan lingkungan pemukiman, kesehatan masyarakat
4. Bersedia di tindak bilamana ternyata dalam menjalankan atau melaksanakan usaha ternyata tidak
menepati atau melanggar pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan perjanjian ini saya buat dan ditandatangani dengan pikiran sehat.

Bontang, …………………………..20……
Yang Membuat Pernyataan
Perjanjian

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Tahun Lulus : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :

Nama : Optik …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Dimulai sejak Optik …………………………………………..tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan

bekerja sebagai penanggung jawab pada Optik lain.Jika saya berhenti sebagai penanggung jawab pada
Optik tersebut diatas, saya berjanji akan melaporkan hal ini secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bontang selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari setelah berhenti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Bontang, ……………………………20……

Pemilik Sarana Yang Membuat Pernyataan

…………………………… …………………………………..
SKETSA/ DENAH LOKASI / DENAH TEMPAT