BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEMBORAN SUMUR

Nomor : /PPAT-GAT/DESDM/2020

Pada hari ini ......................tanggal .....................................bulan .................... tahun

Dua Ribu Dua puluh berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :
090.1/…….../SPT/DESDM/2020 tanggal …………………………..….. , telah melaksanakan
peninjauan lapangan rencana pemboran air tanah pada Instansi/Perusahaan/Perorangan :
1. Nama : ………………………………………………………………....…
a. Alamat : ………………………………………………………….…...……
……………………………………………………………………
b. Lokasi Sumur : ………………………………………………………….….…..…
…………………………………………………………………...
c. Koordinat : ........................................................................................................
d. Sumur ke/dari : ........................................................................................................
e. Kebutuhan Air (Debit) : …………………………………………………….…………….
2. Pemanfaatan Air tanah : ……………………………………………………….…………...
3. Pelaksana Pengeboran
a. PT : ……………………………………………………………………
b. Alamat : ........................................................................................................
c. No. SIPPAT : ........................................................................................................
d. No. Sertifikat Instalasi Alat Bor : ..................................................................................
e. No. dan Tgl Sertifikat Juru Bor Air Tanah : …………………………...……….………
………………………………………………………………………………………………
4. Rencana Kedalaman Akuifer yang disadap : ……………………………………………...
5. Rencana Konstruksi Sumur
a. Kedalaman sumur : ..................meter
b. Diameter dan panjang pipa jambang : .................. inchi, ...........................meter
c. Kedudukan pipa saringan : .................. meter, ........................ inchi
d. Diameter dan panjang pipa naik : .................. inchi, ......................... meter
e. Diameter dan panjang pipa pisometer : .................. inchi, ......................... meter
f. Kedudukan pembalut kerikil : .................. meter
g. Kedudukan penyekat semen : .................. meter
 h. Keterangan : - Izin Lingkungan/Rekomendasi (ada/belum
ada)
- Flow meter (ada/tidak ada), (Baik/rusak)
- Amdal/UPL-UKL (Ada/Belum Ada)
- Surat pernyataan kesediaan membuat sumur
resapan dan membayar pajak (Ada/Belum
Ada)
- NPWP (Ada/Belum Ada)
- Akte Pendirian Perusahaan (Ada/Belum Ada)
- SITU (Ada/Belum Ada)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama.

Pimpinan / Kuasa Perusahaan Ketua Tim Pengawas

……………………………. …………………………….

Anggota Pengawas
1. …………………………...…. ................................................
NIP
2. ………………………………. ................................................
NIP

Instansi Lainnya
1. ................................................ ................................................

NIP. ................................................
2. ................................................
................................................
NIP.
3. ................................................

NIP.