A. Diberikan kepada : .......................... ...................................................... .............................. Nomor : ............................. ........................................... .............. B. Dasar permohonan : ....................................................... Tanggal : ........................................... C. Masa berlaku ijin ini : DIPERLUKAN UNTUK SETIAP PEKERJAAN Dari : Tanggal ………………. s/d tanggal ……………… YANG MENGGUNAKAN SUMBER API Jam ……………….. WIB s/d Jam …………………WIB TERBUKA ATAU YANG BISA MENIMBULKAN BUNGA API D. Lokasi pekerjaan : ................................................................................................................................ E. Uraian pekerjaan: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Safety Check List Ya Tidak Keterangan F. Peralatan tersebut sesungguhnya telah : 1. Dibebaskan dari tekanan …… ……… ……………………………………………………… 2. Dikosongkan / drain …… ……… ……………………………………………………… 3. Diisolasi dengan : …… ……… ……………………………………………………… - Blank no. …………………………. …… ……… ……………………………………………………… - Dilepas …… ……… ……………………………………………………… - Ruangan di kunci …… ……… ……………………………………………………… - Di beri label …… ……… ……………………………………………………… G. 1. Semua sower, drain dan ruangan pada jarak …… ……… ……………………………………………………… 5 meter dari tempat pekerjaan telah ditutup 2. Bahan yang mudah terbakar telah di …… …… ……… ……… ……………………………………………………… ……………………………………………………… singkirkan …… ……… ……………………………………………………… 3. Stand by alat pemadam api yang sesuai …… ……… ……………………………………………………… 4. Stand by petugas pemadam kebakaran …… ……… ……………………………………………………… 5. Semua peralatan las telah ditempatkan pada …… ……… ……………………………………………………… posisi yang aman, untuk las listrik dipasang …… ……… ……………………………………………………… bonding dan ditanahkan/ arde …… ……… ……………………………………………………… 6. pekerjaan harus dibasahi terus dengan air …… ……… ……………………………………………………… 7. Perlu ijin kerja yang lainnya …… ……… ……………………………………………………… 8. Semua mesin : diesel, di esel, kompresor telah …… ……… ……………………………………………………… ditempatkan pada lokasi yang aman …… ……… ……………………………………………………… H. Semua pesawat penggerak (prime mover) telah diisolasi terhadap: 1. Sumber tenaga listrik dan di beri label 2. Sumber tenaga lainnya …… ……… ……………………………………………………… …… ……… ……………………………………………………… I. Arah angina perlu diperhatikan …… ……… ……………………………………………………… Perlu pemeriksaan ulang gas ………………………….. …… ……… ……………………………………………………… J. Pekerjaan yang dilakukan di ketinggian lebih dari 2 meter telah dilengkapi dengan : a. Perlengkapan pengaman …… ……… ……………………………………………………… b. Alat pelindung diri (safety belt) …… ……… ……………………………………………………… c. Perancah/tangga …… ……… ……………………………………………………… K. Rekomendasi izin kerja : Lihat lampiran : …………………………………………………………………………………………….
L. Gas test Combustible Toxic O2 Pakaian pelindung/ alat keselamatan yang
gas Gas diperlukan Pembacaan ……….. % L.E.L …… % …………………………………………………………………………… Waktu …………… WIB ….. WIB … WIB …………………………………………………………………………… Nama Petugas …………………………………………………………………………… IJIN KERJA PANAS (HOT WORK PERMIT) T. Tangan …………………………………………………………………………… M. Isolasi Listrik Oleh : ………… no ……….. Tanda tangan Jabatan : ………………………….. N. Izin ini menjamin untuk dimulainya pekerjaan O. Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan panas keadaannya ………………………………………………………… Nama : ………………………………….. Jabatan :operasi yang berwenang / GSI) (Pejabat Tanda tangan : ……………………… P. Saya telah memahami semua tindakan dan kaan menghubungi pejabat operasi yang berwenang bila pekerjaan telah selesai Nama : ………………………………….. Jabatan : ………………………………………………………… Tanda tangan : ……………………… (Penanggung jawab pekerjaan) IJIN KERJA PANAS (HOT WORK PERMIT)
PERPANJANGAN :
Dari Sampai Dengan Tanda Tangan
Tanggal Jam Tanggal Jam K3LL G.S.I
GAS TEST ULANG :
Combustible Gas Toxic Gas Oxygen
Tanggal Pembacaan Tanda Tanggal Pembacaan Tanda Tanggal Pembacaan Tanda Jam % L.E.L tangan Jam % PPM tangan Jam % PPM tangan
PERHATIAN :
SETIAP PEKERJAAN SEDANG/DALAM PELAKSANAAN DAPAT SAJA DIHENTIKAN SEWAKTU-WAKTU OLEH
PETUGAS PENGAWAS YANG BERWENANG DENGAN MEMBERIKAN ALASAN DAN PERTIMBANGAN YANG DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN DAN MENENTUKAN LAMANYA WAKTU PENGHENTIAN PEKERJAAN