Bentuk 54 A

SURAT PERMOHONAN
PEMBUATAN/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
MESIN PERKAKAS DAN PRODUKSI

Sesuai dengan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri
Ketenagakerjaan RI No. 38 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi, pasal
2 ayat 1 dan 2, pasal 4 ayat 2 huruf b, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................
Perusahaan : …………………………………………………………………………….……..
Alamat : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Mohon diberikan Surat Keterangan Pembuatan/Pemasangan/Pemakaian/Peredaran Mesin Perkakas dan Pruduksi jenis :
………………………………………………………………………………………………………………...
Yang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut:
1. Gambar Instalasi Mesin Perkakas dan Produksi rangkap 4 (empat)
2. Gambar Kontruksi Bangunan rumah termasuk pondasi Mesin Perkakas dan Produksi rangkap 4 (empat)
3. Sertifikat dan Keterangan-Keterangan lainnya rangkap 4 (empat)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai Mesin Perkakas dan Produksi tersebut adalah :
1. Nama pabrik pembuat : ……………………………………….…………………………………........
Tempat dan Tahun pembuatan : .....................................................................................................
Nomor Serie pembuatan : .....................................................................................................
2. Klasifikasi : …………………………………………………..……Portable/Stationer*)
3. Daya : …………………………………………………………………….……..HP
4. Jenis Arus : .......................................................
5. Sumber Tenaga : ...............................................................................................................
6. Frekwensi : ...............................................................................................................
7. Putaran : ……………………………………………………………..……………rpm
8. Dimensi Total : ……………………………………………………………………...………..
9. Alat-alat Pengaman/Perlengkapan : a........................................................................................................
b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
10. Alat Perlindungan : a. .........................................................................................................
b. .............................................................................................................
c. ................................................................................................
11. Lain-lain : .....................................................................................................
.....................................................................................................

KEPADA YTH :
Direktur Keselamatan dan Kesehatan Kerja .....................................................
melalui :
Kepala Dinas Tenaga Kerja Pemohon
Propinsi Riau

Materai Rp. 10.000

(...................................................)
Tanda tangan dan nama terang