PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

PEMBUATAN/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK*)

Sesuai dengan Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri
Ketenagakerjaan RI Nomor: 38 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan
Produksi dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat (1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun
2016 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan , maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.......................................................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................................................
Alamat :......................................................................................................................................
Mohon diberikan surat keterangan motor diesel pembangkit tenaga kerja
listrtikYang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut :
1. Gambar instalasi meter diesel rangkap 4 (empat)**)
2. Gambar konstruksi bangunan rumah termasuk pondasi, tangki penyimpanan bahan bakar dan
bejanaangin lengkep ukuran-ukurannya rangkap 4 ( empat)
3. Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya rangkap 4 ( empat)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel pembangkit tenaga kerja listrtik tersebut adalah :
1. Nama pabrik pembuat : Perkins Engine Ltd
Tempat dan tahun pembuatan : China / 2022
Nomor seri pembuatan : 1106A-70TG1 / TG11613HR10622
2. Klasifikasi Portable /Stasioner *) : ..............................................................
3. Daya : 135 Kva / 108 KW
4. Bahan bakar dengan titik nyala 25 ºC
5. Frekwensi : 50 Hz
6. Putaran : 1500 Rpm
7. Jenis tak
8. Starting dengan : tenaga kempa atau angin/accu *)
9. Jumlah silinder 6 buah
10. Alat-alat perlengkapan :a) Apar
b)............................................................................................
c)............................................................................................
11. Alat-alat pengaman dan alat-alat :a) Helm
Perlindungan b) Earmop / Earplug
c) Sepatu Safety
12. Dan lain-lain :................................................................................................
..................................................................................................

………………………………………….

Pemohon

Materi Rp. 10.000

(………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang