..................................................... : NAMA
LULUS TIDAK LULUS
..................................................... : NO PESERTA
1 . ............................................
2 . ............................................
3 . ............................................
4 . ............................................
5 . ............................................
6 . ............................................
7 . ............................................
8 . ............................................
9 . ............................................
10 . ............................................
......................................... .........................................
......................................... .........................................
......................................... .........................................
1 ........................................ ........................................
. ..................................... . .....................................
.... ....
.........................................
(...................)mm ..... .........................................
.................................... . .........................................
2 ........................................ ........................................
Standar . .....................................
(...............)mm ....
(...............)mm ....
......................................... .........................................
Kondisi gigi rack, bila aus atau patah ......................................... .........................................
4 diganti
......................................... .........................................
13 Periksa klem dan klip, bila rusak ganti
......................................... .........................................
......................................... .........................................
16 ......................................... .........................................