SURAT PERMOHONAN

IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN / PERUBAHAN LIFT

Nomor :

Sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor : Per.05/Men/1978,
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Jabatan :

Mohon diberi :
**) Izin pemasangan / perubahan*) sebuah lift dengan gambar rencana pemasangan /
perubahan*) terlampir dan pelaksanaan pemasangannya / perubahannya*) akan dilakukan
oleh :
Instalatir Lift : Pt. Bona Ulee Mandiri
Alamat : Ruko Mega Legenda Blok B2 No. 36 Batam Center
**) Izin Pemakaian sebuah lift yang telah selesai dipasang dengan izin pemasangan Nomor :
...............................................tanggal......................................... dan gambar pengesahan
Nomor : .........................................................
**) Izin perubahan teknis lift dengan izin pemasangan Nomor : ...................................................
izin sementara pemakaian*) lift Nomor : .............................. tanggal ......................................
gambar rencana pemasangan / perubahan terlampir dengan penjelasan sebagai berikut :
 GAMBAR LAY OUT ........................... Terlampir ............................................................
 IZIN INSTALATIR .............................. Terlampir ............................................................
 DIAGRAM PANEL LISTRIK ................. Terlampir ............................................................
 DIAGRAM WIRING PANEL ................ Terlampir ............................................................

Penjelasan selanjutnya mengenai lift tersebut adalah :

1. Dibuat oleh : Pt. Bona Ulee Mandiri ...............................................................................
Di Palembang ....................... Tahun 2018 .................... Nomor Seri ..............................
2. Jenis : Penumpang / barang
3. Kapasitas angkut : 11 ........................... orang, 750 ........... Kg, melayani 2 .............
tingkat.
4. Kecepatan : 60 ..................................... meter / menit.
5. Pengendalian : Otomatis / dengan petugas khusus
6. Sangkat : Berat 750 ............ Kg, luas lantai : 1,5 ........... m2 , tinggi : 2,20 ............. meter.
7. Bobot timbang : Berat : 25 .................. Kg, terdiri dari : 561................................ batang
8. Mesin : jenis tarikan langsung / tidak langsung*), berat : 250 ................. Kg, dipasang :
dibawah / diatas / disamping.
9. Roda piringan tromol penarik sejumlah 1 .................. buah, masing – masing diameter :
6 ....... mm alur ..................... derajat.
10. Jarak antara ril ril pengantar sangkar ..................... mm, jarak antar penguat (bracket)
............ mm, jumlah ril pengantar : ............................. buah.
11. Jarak antara ril ril pengantar bobot timbang : ................... mm, jarak antara penguat
(bracket) .............. mm, jumlah ril pengantar : ................................ buah.
12. Jenis buffer atau penyangga yang digunakan : bumper / penyangga pegas / penyangga
olie*)
13. Penguat sangkar type : Safety Block .............................................................................
14. Kabel baja yang digunakan untuk sangkar : 8 ................... buah, diameter : 6 ........... mm,
jumlah serat : 12 ................ , terbuat dari baja ................ , tegangan tarik : 500 ........
Kg/cm, buatan : Korea ................ sertifikat pengujian nomor : ......................................
tanggal : ..................................
 15. Governor : 1 kabel baja diameter : 8 .................... mm, jumlah serat : 12 ................. ,
terbuat dari : Baja ......................... tegangan tarik : 1000 ...................... Kg/Cm, buatan
Korea .......................................... Kecepatan Normal ...................... meter/menit,
kecepatan kerja ..................... persen.
16. Motor listrik AC .......................... TK / KW*) 380 ....................... Volt, 30 ................. A,
arus mulai gerak .......................... 15 ........................... A, Sumber tenaga : ......................
PLN/Listrik sendiri*), dengan pemasangan menurut gambar instalasi listrik terlampir

lift dengan keterangan tersebut diatas akan/ tetap siap*) dipasang di :

..................................................................................................................................................................
Alamat......................................................................................................................................................
Untuk mengangkut : Pasangger .......................... dari lantai : 1 ................... ke lantai : 3 ......................
Dengan kapasitas angkut : 750 ......................... Kg, 11 ........................ orang, kecepatan ............... 60
................ meter/menit.

Pelaksanaan pemasangan / perubahan*) akan dimulai pada tanggal ................................................

Dan diperkirakan selesai pada tanggal .............................................................................................

Palembang, ....................................
Pemohon
Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan Sosial
Kota Palembang

( .......................................)

*) coret yang tidak perlu

**) pergunakanlah salah satu kalimat yang diperlukan
 TENAGA KERJA DAN TRANMIGRASI
PROVINSI SUMATERA SELATAN

LAPORAN DATA TEKNIS DAN HASIL PENGUJIAN LIFT

Nomor .............................................................

1. Nama gedung : RUMAH SAKIT ISLAM AR RASYID PALEMBANG

2. Alamat : JL. H.M Saleh No. 02 Km. 7 Palembang
3. Jenis lift : .........................................................................................
4. Kapasitas angkut : ..................; Barang .....................; Kecepatan ..................
(Kg) (Orang) (m/menit)
5. Tenaga listrik yang dipakai DC ........ 24 ....... V; AC ....... 380 ....... ; V ......... 3 ........ ; ...... 50 .... HZ
(tegangan) (tegangan) (PHASE) (frekuensi)
6. Sekering Utama : ......... 30 .......... A
7. Mesin ............ BT ........; Tromol penggerak .... 400 ....; ...... 8 ......; letak : atas, bawah, samping
(jenis) (diameter mm) (alur bh)
8. Kabel baja sangkar .................................. toping 2:1 lain – lain ................
(Jumlah bh) (Ukuran) (keterangan)
Pabrik pembuat : ............ Korea ........... Sertifikat pengujian No. JIS 3525
9. Kompensasi .........; pengikat ..... Rose B Clem Rem pengaman sangkar .... SENTRIFUGAL .....
(Jumlah & ukuran) (Jenis)
10. Kompensasi ........; Jumlah pemberhentian ........; Jumlah pintu ....... pertimbangan yang
ditentukan ..... 45 .....%
11. Pintu ; lebar buka ........................; pengaman pintu ................ SAFETY RAY SENSOR .......
(mm) (Jenis)
12. Pengujian perimbangan ; ..... Engkol ..... Tachometer .....; lain–lain ... AMPERE METER
Perimbangan yang ditentukan ...... 45 ............ % (Keterangan)
13. Beban pengimbangan pada bobot imbang : ............. (Kg)
14. Pembetulan beban pengimbangan .......----...... batang pengimbang ...... Kg. Sangkar ...............
ditambah / dikurangi (dicoret yang tidak perlu ), jumlah Batang beban pengimbangan Bobot
pengimbang ............................
15. Pengujian Rem pengaman sangkar dengan tangan, dengan kecepatan lebih, beban didalam
sangkar ......... 1000 ......., sangkar berhenti dengan (rata/tidak), panjang goresan pada rel ... 20 ...
(Kg). (mm)
16. Governor bekerja pada kecepatan ........... alat ukur yang digunakan ....... TACHO METER
(m/menit) (terangkan)
17. Jarak antara atap sangkar dengan bagian bawah lantai kamar mesin ...... 1600 ...... jarak antara
penyangga dengan dasar bobot imbang ...... 500 ...... (mm)
18. Jarak antara bagian atas imbang dengan langit – langit ruang luncur ..... 1600 ... sakelar
pengaman batas arah turun membuka pada ..... 300 ..... mm
19. Dalam lekuk dasar (pit) ...... 1550 ...... mm terdekat antara bagian sangkar dengan bagian bawah
lantai ruang mesin ..... 1400 ...... mm
20. Penyangga Sangkar jenis ...... SPRING .....; Perpendek anak penyangga .... 40 ....; Penyangga
bobot imbang jenis ........ SPRING ..... Keseimbangan sangkar, beban dalam sangkar .... 45 ....%
diatas
21. Waktu yang diperlukan agar pintu menutup rapat .... 7 .... (detik) .... lama pintu membuka .... 5
.... (detik) ....
22. Rem mesin disetel dengan 125% muatan dalam sangkar .... 500 ....(Kg) rangkaian kontrol
dimatikan ............ sakelar induk dimatikan ....... mm
(Jarak luncur arah ke bawah beban penuh)
23. Ada suara – suara yang mencurigakan .... TIDAK ADA .... ada panas yang mencurigakan .... TIDAK
ADA ....
24. Motor lift seri no ;...... Kw ...... ; 380 ......................................... ; 30 A
(Jenis) (tegangan tanpa beban) (tegangan tanpa beban penuh)
25. Motor generator .............;..............;.............;.............;............; motor penggerak
(Jenis) (Kw) (PPM) (Volt) (A)
Generator .............;............;............;...............................;...............................
(Jenis) (Kw) (Volt) (A Per PHASE) (Kw) ( Suhu Tertinggi )
Exciter ...........................;.........................;..........................;............................
(Jenis) (PPM) (Kw) (Volt)
26. Pengaman arus lebih....................................;..............................
(Waktu dalam detik) (A)
27. Kecepatan sangkar, arus dan tegangan dari motor lift
Beban Kecepatan Arus A Teg V Kecepatan
dalam sangkar mulai Jalan Berhenti Jalan Lambat
sangkar m/m gerak m/menit
Kg (normal)
0 Keatas tanpa 60 2,2 6,1 380 380
beban
0 Kebawah tanpa 60 8,1 6,3 380 380
beban
500 Keatas dengan 60 11,5 5,2 380 380
beban seimbang
500 Kebawah dengan 60 11,5 5,2 380 380
beban seimbang
1000 Kebawah dengan 60 9,1 60 380 380
beban seimbang
keatas dengan
beban penuh
1000 Kebawah dengan 60 93 6,7 380 380
beban penuh
(sangkar magnit)
terbuka
Kebawah dengan
beban penuh
(sangkar megnit)
tertutup

28. Segel governor no .................................

29. Pembatasan beban lebih disegel pada : ........... 1000 .......... ; .....................
(Kg) (Orang)
30. Penerangan Darurat : Sumber ........... Baterai Kering .............. Tahan menyala ...... 4 Jam
.......................... peralatan tanda bahaya : Sumber ......... Bel Alarm ....................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
Palembang,.........................
Yang melaksanakan pengujian

INSTALATIR : Nama Pegawai Kesempatan Kerja

Nama Petugas :............................... ...................................................
Tanggal :............................... Tanggal : .......................
Tanda Tangan : .............................. Tanda Tangan : ......................