Bentuk 36 L.

SURAT PERMOHONAN

IZIN PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PERUBAHAN LIFT

NO : 240/RSNU/K-1/A.1/VIII/2019

Sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. PER. 03/MEN/1990 tentang Pesawat Lift Orang

dan Barang, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Didik Suahrosyo, M. ARS., MM.

Jabatan/Kantor : Direktur / Rumah Sakit Nahdlatl Ulama Tuban

...................................................................................................................................................................

Alamat : Jl. Kenari Blok G No. 2 Perumahan Tuban Akbar Perbon, Tuban, Jawa Timur

...................................................................................................................................................................

mohon diberi :

**) Izin pemasangan/perubahan *) sebuah lift dengan gambar rencana pemasangan/perubahan *) terlampir dan pelaksanaan

pemasangannya/perubahannya*) akan dilakukan oleh :

Instalatir lift : PT. CAHAYA CIPTA ABADI

Alamat : Rukan Grand Aries Niaga Blok E1 No.3B Taman Aries, Jakarta Barat 11620

Izin Instalatir lif No. :

**) Izin Pemakaian sebuah lift yang telah selesai dipasang sesuai dengan izin pemasangan No.

Tanggal ........................................ dan gambar pengesahna No. ................................................ tanggal ...............................

**) Izin Perubahan teknis sebuah lift dengan izin pemasangan No. ............................................... tanggal ...............................

Izin sementara pemakaian *) lift No. ..................................................................... tanggal ........................................................

Izin pemakaian lift yang telah dikeluarkan No. .......................................................................... tanggal ..................................

Gambar Rencana Pemasangan/Perubahan terlampir dengan penjelasan sebagai berikut :

.............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Penjelasan selanjutnya mengenai lift tersebut adalah :

1. Dibuat oleh : ..............................................................................................................................................................

Di. ............................................... Tahun ...................... ......................No.

.....................................................................................
Seri

2. Jenis : penumpang/barang/service*)

3. Kapasitas a........................ orang; ...................................... kg; melayani .................................................................. tingkat

*) Coret yang tidak perlu

**) pergunakanlah salah satu kalimat yang diperlukan
4. Kecepatan ..................................................................... meter/menit

5. Pengendalian : otomatis / dengan petugas khusus *)

6. Sangkar : berat ........................... kg ; luas lantai .......................................... m2; tinggi .......................................... m.

7. Bobot imbang : berat .................................... kg ; terdiri dari .......................................... batang

8. Mesin jenis tarikan langsung/tidak langsung * ; berat .................................... kg ; dipasang : dibawah/di atas/disamping *)

9. Roda piringan tromol penarik sejumlah : ............................................. buah ;masing-masing diameter : ............................ mm

alur : .................................... derajat

10. Jarak antara ril-ril pengantar sangkar .......................................... mm ; jarak antara penguat (bracket) ............................... mm

11. Jarak antara ril-ril pengantar bobot imbang ................................. mm ; jarak antara penguat (bracket) ............................... mm

jumlah .............................. buah

12. jenis buffer atau penyangga yang digunakan : bumper/penyangga pegas/penyangga olie *)

13. Pengaman sangkar typem: ................................................................................................................................................................

14. Kabel baja yang digunakan untuk sangkar : .................. buah ; diameter : ..................... mm ; jumlah serat ...........................

Terbuat dari : .............................. ; tegangan tarik .................................... kg/cm ; buatan : .............................. sertifikat

pengujian No. ............................................................................ tanggal .........................................................................................

15. Governor : kabel baja diameter : .............................. ; jumlah serat : .................................... ; terbuat dari : ...............................

tegangan tarik : ................................. kg/cm ; buatan ........................ kecepatan normal ........................... m/detik ;

kecepatam kerja : ........................... peren.

16. Motor lidtrik AC .................................... tk/kw *) ..................... volt ..................... A ; arus mula gerak : ............................... A

DC .............................. tk/kw *) .................................... A ; arus mula gerak ........................ A

Sumber tenaga : PLN/listrik sendiri *), denganpemasangan menurut gambar instalasi lidtrik terlampir :

Lift dengan keterangan tersebut di atas akan/telah siap *) dipasang :

Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban

Alamat : Jl. Letda Sucipto 211 Tuban, Jawa Timur

Untuk mengangkut : ........................... dari lantai : ............ ke lantai : ............... dengan kapasitas angkut : ............................... kg

................................. orang ; kecepatan :.................................... meter/menit.

Pelaksanaan pemasangan/perubahan *) akan dimulai pada tanggal : .............................................................

Dan diperkirakan selesai pada tanggal ................................................................................

.................................... , Tgl ........................ 2019

Pemohon

(..........................................................)

*) Coret yang tidak perlu