I.

DATA UMUM

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN & PENGUJIAN

(PERTAMA / BERKALA / KHUSUS /ULANG)*
PESAWAT ANGKAT ANGKUT GONDOLA
NO : ............................................................
I. DATA UMUM

1 Pemilik :

2 Alamat :

3 Pemakai :

Pengurus / Sub Kontraktor /

4 :
Penanggung jawab

5 Lokasi unit :

6 Nama Operator :

7 Jenis Pesawat Angkat : Gondola

8 Pabrik Pembuat :

9 Merek / Type :

10 Tahun Pembuatan :

11 No. Serie / No. Unit :

12 Kapasitas Angkut :

13 Standard Yang Dipakai :

14 Digunakan Untuk :

15 Ijin Pemakaian No. : -

16 Sertifikat Operator : Ada

17 Data teknik / Manual : -

II. DATA TEKNIS

No. DATA URAIAN

Tinggi Tiang Penyangga

 Beam
- Panjang beam depan
- Panjang beam belakang
Spesifikasi Gondola
1 Jarak balance weight dengan beam - cm

Kapasitas

Kecepatan 9,6 m/min

Ukuran platform P x L x T

Wire Rope Ø

Model

Daya angkat

2 Hoist Type LTD 6.3

Electric Motor Power 2x1,5 kwh

Voltage 380

Jenis SL-A30

Type -
3 Rem
Kapasitas
4 Safety Lock Type LSF30

Tinggi Tiang Penyangga

Panjang beam depan

Mekanikal suspensi Hollo Besi
Material 40 x 40 mm
Galvanis

Berat total platform (

hoist,safety lock,panel 500 kg
control)
Berat Mechanical suspense -

Balance weight -
5 Berat Mesin
Berat total mesin (tidak
termasuk wire rope dan
-
kabel)

III. PEMERIKSAAN VISUAL

No komponen Hasil Pemeriksaan Keterangan

 Tidak
Memenuhi
Memenuhi
Syarat K3
Syarat K3
A. Structur Penggantung
Beam
Bagian Depan
1
Bagian Tengah

Bagian Belakang
Tiang penyangga beam depan

2 Bagian Atas

Bagian Bawah
Klem penguat tiang penyangga dan
3
beam
4 Coupling Sleeve

5 Turn Buckle

6 Tali Penguat

7 Tiang penyangga belakang

8 Balance Weight

9 Tumpuan tiang penyangga beam depan

Tumpuan tiang penyangga beam
10
belakang
11 Joint Tumpuan Jack

B. Tali Kawat Baja

1 TKB Utama

2 Safety rope

3 Pengikat seling minimal 3

4 Wire rupe Clips/Clamp

C. Sistem Kelistrikan

1 Motor Hoist (1-2)

2 Break release

3 Manual Break release

4 Power Control
 5 Kabel Power

6 Handle swicth

7 Upper Limit switch

8 Limit Stopper

9 Socket / Fitting

D. Platform

1 Rangka dudukan hoist

2 Rangka platform

3 Bottom plate

4 Pin pin dan baut baut

5 Bracket

E. Alat - Alat pengaman / APD

1 Safety lock

2 Bumper karet

3 Safety life line

4 Body harness

5 Handy talkie - - N/A

6 Safety Helmet

7 Sepatu safety

8 APAR - √ N/A

Keterangan :
Pemeriksaan Visual dilakukan terhadap Keretakan, Keausan, Korosi, dan Bentuk, Pemasangan Wire rope
clips/clamp jangan di balik. Pasang sesuai regulasi.

IV. PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK

IV.1. TALI KABEL BAJA

No Diameter Kontruksi Jenis Panjang Umur Cacat Ket

 (m)
Spec (mm) Actual ( mm) Ada Tidak

1 6x19 -

GAMBAR :

Keterangan :
Pemeriksaan wire rope dilakukan pengujian dengan menggunakan wire rope tester diyatakan baik tidak ada
cacat.

IV.2. TURNBUCKLE
acat
No Dimensi Dimensi Keterangan
Ada Tidak ada
Spec M20 M20
Actual M20 M20

GAMBAR

Keterangan :
Pemeriksaan dilakukan dengan metode tidak merusak (NDT) hasil Baik.

IV.3. PULLY SWR

Cacat
No Dimensi Lokasi Keterangan
Ada Tidak ada
1 Spec D= Pully
 mm Utama
tA =
mm
D=
mm
2 Actual
tA =
mm

GAMBAR

Keterangan :
Pemeriksaan visual di lakukan pada pully, lakukan pelumasan secara rutin.

IV.4 CLAMP ,TIMBLE EYES, TURNBUCKLE

Timble eye Turnbuckle Clamp / Wire Clips

Cacat
Dimensi Lokasi Keterangan
Ada Tidak
Timble Eye - Struktur penggantung - - N/A
Turnbuckle - Struktur penggantung -
Wire rope -
Struktur penggantung -
Clips/Clamp

Keterangan :
Pemeriksaan visual di lakukan pada wire rope clips/clamp pemasangan sudah benar, pasang clips/clamp
sesuai standart.

IV.5.STRUKTUR PENGGANTUNG
Jenis NDT : Penetrant / Ultrasonic
No Bagian yang di periksa Lokasi Cacat Keterangan
 Ada Tidak
1 Sambungan Las Girder Sambungan

IV.6 .SANGKAR GONDOLA

Jenis NDT : Penetrant / Ultrasonic
Cacat
No Bagian yang di periksa Lokasi Keterangan
Ada Tidak

1 Sangkar Sambungan

GAMBAR

Keterangan :
Pemeriksaan tidak merusak (NDT) pada sangkar (sambungan las) baik tidak ada keretakan.

V. PENGUJIAN
BEBAN SWL Ketinggian Ditahan Beban
HASIL KET
No UJI (kg) Angkat (Menit) (Orang)
 (Meter)

1 2 3 5 6 7 8 9
Tanpa
1 - - - -
Beban
2 100% SWL

3 125% SWL - - - - - -

Catatan :
Selama dan setelah pengujian telah di periksa bagian bagian utama Gondola :
Terjadi / Tidak Terjadi Kerusakan
V.1. Test Fungsi :
- Sangkar/Keranjang digerakkan naik turun dengan beban nominal 3 Orang kapasitas maksimum
Hasil : Sangkar (keranjang) dapat bergerak naik turun.
- Saat power listrik dimatikan, motor digerakkan dengan manual switch.
Hasil : Sangkar (keranjang) dapat turun secara manual
V.2. Test Beban :
- Diadakan Uji beban pada ketinggian ± 135 cm dari tanah dengan tinggi gedung ± 70 m, beban 100
% SWL (3 orang) ditahan 10 – 25 menit
Hasil : Tidak Terjadi penurunan, menandakan safety brake dapat bekerja sesuai spesifikas i