CHECKLIST HSE PRA-KERJA KONTRAKTOR

Nama Kontraktor :

Lokasi Kerja

Nama Proyek

Periode Proyek

NO

PEMENUHAN
YA
TDK
NA

ITEM CHECK

1. ID Card/Identitas
1.1 Daftar nama dan jumlah total pekerja kontraktor
Jumlah pekerja :
*(Daftar nama diserahkan ke GA Dept.)

1.2 ID card untuk semua pekerja kontraktor

Jumlah ID Card
Kurang / sesuai (* lingkari salah satu)
Jumlah kekurangan
*(Kontraktor menyerahkan deposit uang dimuka sejumlah ID Card yang dibagikan; @ Rp 10.000,- ke
GA Dept, dan akan dikembalikan setelah pekerjaan selesai)

2. Orientasi HSE
2.1 Semua pekerja di site telah mendapatkan orientasi HSE
a. Jumlah pekerja
b. Jumlah pekerja mengikuti orientasi HSE
c. Jumlah pekerja belum mengikuti orientasi HSE
d. Tanggal pelaksanaan orientasi susulan :
*(Daftar hadir orientasi HSE wajib dilampirkan)
*(Semua pekerja wajib mengisi daftar hadir orientasi HSE)

3. Alat Pelindung Diri

3.1 Meninjau kelayakan dan kecukupan alat pelindung diri (APD)
Safety helmet
Jumlah
Kondisi : OK / N-OK
Pelindung mata dan wajah
Kacamata
Goggles
Kedok Las
Dan lain-lain, sebutkan :

Jumlah
Jumlah
Jumlah

Pcs
Pcs
Pcs

Perlindungan pendengaran
Ear Plug
Ear Muf

Jumlah
Jumlah

Pasang
Pasang

Perlindungan pernafasan
Masker kain biasa
Respirator

Jumlah
Jumlah

Pcs
Pcs

Pelindung tangan
Sarung tangan kain
Sarung tangan las
Sarung tangan karet

Jumlah
Jumlah
Jumlah

Pasang
Pasang
Pasang

Perlindungan jatuh
Full body harness

Jumlah

Pcs

4. Work Permit
4.1 Dokumen hardcopy Izin kerja pekerjaan khusus
a. Pekerjaan panas
b. Pekerjaan diketinggian
c. Pekerjaan listrik
d. Pekerjaan ruang tertutup
*(Hardcopy izin kerja pekerjaan khusus akan diberikan oleh HSE Dept.)

5. Alat Pemadam Kebakaran

5.1 Jenis & Jumlah APAR
Dry Chemical
CO2
5.2 Fire blanket

Kg

Jumlah

Tabung

Jumlah

Tabung

Jumlah

NO

PEMENUHAN
YA
TDK
NA

ITEM CHECK

6. Perlengkapan support pencahayaan

Menyediakan lampu pendukung penerangan
TL
Neon
Mercury
sorot

Jumlah

Wat

Jumlah

Watt

Jumlah

Wat

Jumlah

Lain-lain, sebutkan :
7. Pemenuhan persyaratan standar aman peralatan kerja
No.

PERALATAN

STANDARD

7.1

Gerinda Portable

Pisau gerinda tertutup oleh cover

7.2

Gerinda potong

Pisau gerinda tertutup oleh cover

7.3

Welding equipment (gas)

Dilengkapi dengan safety flash

back pada :
- Ujung selang menuju gun welding
- Ujung tabung (acetyline & LPG)

Las Listrik

- Setiap sambungan kabel terisolasi

atau menggunakan koneksi kabel
standar.
- Trafo dalam kondisi baik

7.4

Scafolding

Scafolding dilengkapi dengan :

1. Tangga untuk akses ke atas
2. Roda dilengkapi dengan stopper
3. Ketinggian diatas 6 meter harus
dipasang tiang penyangga sisi

1
3
2

7.5

Kabel listrik

Sambungan kabel terisolasi rapat/

menggunakan koneksi kabel
standard

8. Sistem pelaporan dan penanganan kecelakaan kerja

PIC kecelakaan kerja

No. Telp.

RS Rujukan

Kendaraan emergency (Nopol)

9. Rencana kebersihan dan perapihan, termasuk peralatan kebersihan

Jumlah petugas kebersihan
:
:
Peralatan kebersihan, (sebutkan)
*(Semua sampah harus dibuang diluar area perusahaan)

NO

ITEM CHECK

PEMENUHAN
YA
TDK
NA

10. Petugas K3/pengawas yang bisa dihubungi

Nama
:
No. Telp.
:
11. Lain-lain
11.1 Persyaratan penggembokan dan pelabelan (Lock Out Tag Out)
11.2 Perlengkapan kotak P3K
11.3 Dokumen Panduan Kerja Kontraktor
Dibuat Oleh Kontraktor :

Direview Oleh Petugas HSE :

Nama

Nama

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanggal

Tanggal

Doc.No

: FRM/HSE/25

Revision

:0

Tanggal Eff : 14 Agustus 2015

TOR
:
:
HASIL VERIFIKASI
(Diisi oleh HSE Dept.)

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

HASIL VERIFIKASI
(Diisi oleh HSE Dept.)

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

OK

N-OK

ugas HSE :

HASIL VERIFIKASI
(Diisi oleh HSE Dept.)