Bentuk 51

DEPARTEMEN TENAGA KERJA

DIREKTORAT JENDERAL BINA HUBUNGAN KETENAGKERJAAN
DAN PENGAWASAN NORMA KERJA
DIREKTORAT BINA NORMA KESELAMATAN KERJA
& HYGIENE PERUSAHAAN DAN KESEHATAN KERJA
___________________________________________________________________

Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja : ………………………… No. Petunjuk : …………….

Kantor Departemen Tenaga Kerja : ………………………... No. K.L.U.I : …………….

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & TRANSPORT

Jenis : ……………………………………..

No. : ……………………………………..

Membaca surat permohonan pengesahan dari ……………………………………………………….

Tanggal ……………………….. mengenai permohonan pengesahan untuk memakai pesawat

Angkat & Transport yang dibuat oleh: …………………………………………………………………..

Tahun : ……………….. akan dipergunakan untuk : …………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………….

di Perusahaan : ………………………………… alamat : ………………………………………………

Kabupaten/Kotamadya : ………………………………….. Provinsi : …………………………………

Yang menurut pemohon akan digunakan dengan beban tidak lebih dari : …………………………

Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut :

I. Data Teknis
1. Jenis tempat penggunaan Pesawat Angkat & Transport : …………………………..
2. Jenis Pesawat Angkat & Transport : …………………………………………………..
3. Nama pabrik pembuat Pesawat Angkat & Transport : ……………………………….
4. Tempat dan tahun pembuatan : ………………………………………………………..
5. No. Seri ; ………………………………………………………………………………….
6. Gambar konstruksi No. : …………………………… tanggal : ……………………….
7. Sertifikat bahan No. : ……………………………….. tanggal : ……………………….
 II. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :
1. Pemeriksaan : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
2. Pengujian : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

Atas dasar hasil pemeriksaan/pengujian di atas diusulkan Pesawat Angkat & Transport tersebut
dapat diberi pengesahan pemakaian dengan beban angkut tidak lebih dari :………………………
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Pengawas Ketenagakerjaan
Yang memeriksa

FAISAL DAHLAN,SE
NIP. 197008102006041012