DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI

DITJEN PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA KETENAGAKERJAAN
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 51 Telp. (021) 5255733 Pes. 261
-------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

------ Pada hari ini hari ...... tanggal .............. tahun ................... (00-00-200..), saya
nama ....................... NIP : ...................... jabatan Pengawas Ketenagakerjaan
pada Dinas .......................... Jalan ....................................., berdasarkan Undang-
undang Pengawasan Perburuhan Nomor 3 Tahun 1951 telah melakukan
pemeriksaan terhadap seorang ............., nama : ---------------------------------------------

-------------------............... Bin ............... -------------------

tempat dan tanggal lahir : .........., tanggal : ....................., jenis kelamin : ........,
Agama : .........., Kebangsaaan : ............., Status : ........., Pendidikan
terakhir : ................... tamat tahun ......, alamat tempat
tinggal : ............................................ Rt.....Rw....... Kelurahan .................,
Kecamatan................, Kab/Kota...................... dan pekerjaan : ..........................
Jabatan .................................................................

------ Ia diperiksa dan diminta keterangan selaku ...................... dalam pelaksanaan

peraturan perundang-undangan di bidang ketenagakerjaan, dalam
pelaksanaan ..............................................................................................................
.....................

------ Kepada yang bersangkutan setelah dijelaskan maksud dari pemeriksaan ini,
selanjutnya diberikan pertanyaan dan jawaban sebagai berikut : ------------------------

Pertanyaan : Jawaban :

1. Bagaimana keadaan Saudara sekarang, apakah Saudara berada dalam

keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, ! -------------------------------------------

------1. Saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani.--------------------

1
 2. Saudara diperiksa dan diminta keterangan selaku .................. dalam
pelaksanaan peraturan perundang undangan ketenagakerjaan, dalam
pelaksanaan........................................................................................, Apakah
Saudara bersedia diperiksa selaku ............. dan akan memberikan keterangan
dengan sebanar-benarnya ?------------------------------------------------------------------------

------2. Saya bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan

sebenar-benarnya.--------------------------------------------------------------------

3. Sejak kapan Saudara mulai bekerja di ...................... dan coba Saudara

jelaskan riwayat pekerjaan Saudara di ..................!
-----------------------------------------------------

----3. Saya mulai bekerja di ....................... yang beralamat di Jalan ......... sejak
bulan .............. tahun ......... sebagai .........................., pada tahun ...... diangkat
sebagai ........................................... -------------------------------------------------------------

Dst.

10. Apakah masih ada keterangan yang akan Saudara berikan, coba jelaskan!-----------

------ Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan bahasa yang mudah dipahami
dan dimengerti oleh yang diperiksa, kemudian setelah Berita Acara Pemeriksaan
ini selesai dilakukan dibaca kembali oleh yang diperiksa dan ia tetap pada
keterangannya.-----------------------------------------------------------------------------------------

------Untuk menguatkan semua keterangannya, yang bersangkutan membubuhkan

tanda tangannya dibawah ini sebagai tanda persetujuannya.------------------------------

Yang Diperiksa,

-----------------------

------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat berdasarkan kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditanda tangani di Jakarta pada hari Selasa tanggal dua belas
bulan Juli tahun dua ribu lima ----------------------------------------------------------------------
Pengawas ketenagaan
Yang memeriksa,
2
----------------------------
NIP :