SURAT PERMOHONAN

PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PEMAKAIAN/PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan kerja dan

Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I. No. 33 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Ketenagakerjaan No. 12 tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik
Di Tempat Kerja., maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Alamat :

Mohon diberikan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 untuk pemakaian / penggunaan

Instalasi Listrik Di Tempat Kerja untuk lokasi :

Nama Perusahaan / Gedung :

Alamat/Lokasi :

Adapun keterangan mengenai Instalasi Proteksi Kebakaran sebagai berikut :

1. Jenis arus / Merk :

2. Tahun Pemasangan :
3. Asal Negara Pembuat :
4. Nomor Serie :
5. Untuk penerangan :
6. Untuk pesawat tenaga :
7. Jenis arus listrik :
8. Sumber listrik diperoleh dari :
a. PLN dengan daya :
b. … buah motor diesel :

Jakarta,
Kepada Yth : Pemohon
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang Pengawasan
JL. Prajurit KKO Usman dan Harun
No. 52 Jakarta Pusat.
(……………………………….)
 SURAT PERMOHONAN
PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEMAKAIAN/PENGGUNAAN INSTALASI PENYALUR PETIR

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja DAN

Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI. No. 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Tenaga Kerja No. Per.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petir,
maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Alamat :

Mohon diberikan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 untuk pemakaian / penggunaan

Instalasi Penyalur Petir untuk lokasi :

Nama Perusahaan / Gedung :

Alamat/Lokasi :

Adapun keterangan mengenai Instalasi Penyalur Petir sebagai berikut :

1. Jenis / Merk :
2. Nomor Serie :
3. Tahun Pemasangan :
4. Asal Negara Pembuat :
5. Tinggi bangunan :
6. Luas bangunan :
7. Jumlah penerima :
8. Tinggi penerima :
9. Jumlah hantaran penyalur kebumi :
10. Luas penampang hantara kebumi :
11. Penyalur tegangan lebih :
12. Sambungan ukur (Joint Test) :
13. Jumlah elektroda tanag :
14. Tahanan sebaran tanah :

Jakarta,
Kepada Yth : Pemohon
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang Pengawasan
JL. Prajurit KKO Usman dan Harun
No. 52 Jakarta Pusat.
(……………………………….)
 SURAT PERMOHONAN
PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEMAKAIAN/PENGGUNAAN INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN

Berdasarkan Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. 02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran
Otomatik, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Alamat :

Mohon diberikan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 untuk pemakaian / penggunaan

Instalasi Proteksi Kebakaran untuk lokasi :

Nama Perusahaan / Gedung :

Alamat Lokasi :

Adapun keterangan mengenai Instalasi Proteksi Kebakaran sebagai berikut :

1. Jenis Instalasi : ( ) Instalasi Alarm.

( ) Instalasi hydrant.
( ) Instalasi Sprinkler.
( ) Instalasi Khusus *) sebutkan.
2. Jenis / Merk :
3. Nomor Serie :
4. Tahun Pemasangan :
5. Asal Negara Pembuat :
6. Klasifikasi Bangunan :
7. Luas Area / Bangunan :
8. Luas Bangunan :
9. Tinggi Bangunan :
10. Jumlah Lantai :
11. Peruntukan Bangunan :
12. Sumber daya Listrik :
13. Konstruksi Bangunan Kerangka :
14. Konstruksi Bangunan Dinding :
15. Konstruksi Bangunan Atap :
16. Sumber Air :
17. Persediaan untuk kebakaran :

Jakarta,
Kepada Yth : Pemohon
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang Pengawasan
JL. Prajurit KKO Usman dan Harun
No. 52 Jakarta Pusat.
(……………………………….)
 SURAT PERMOHONAN
PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEMAKAIAN/PENGGUNAAN BEJANA TEKANAN DAN TANGKI TIMBUN

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I. No. 37 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bejana Tekanan & Tangki Timbun, maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan & Perusahaan :
Alamat :
Dipasang/dipakai di :
Alamat :

Mohon diberikan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 untuk pemakaian / penggunaan

Bejana Tekanan / Tangki Timbun * Jenis …………………………………………………………….

Adapun keterangan mengenai Bejana Tekanan / Tangki Timbun * sebagai berikut :

1. Nama pabrik pembuat/Asal Negara :

2. Tempat dan tahun pembuatan :
3. Jenis /Merk :
4. Type :
5. Nomor Serie :
6. Kapasitas :
7. Isi Bejana Tekanan/Tangki Timbun * :
8. Volume :
9. Tekanan Kerja Maximum :
10. Alat-alat perlengkapan lainnya :

Jakarta,
Kepada Yth : Pemohon
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi
dan Energi Provinsi DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang Pengawasan
JL. Prajurit KKO Usman dan Harun
No. 52 Jakarta Pusat.
(……………………………….)

SURAT PERMOHONAN
 PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEMAKAIAN/PENGGUNAAN PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI

Berdasarkan Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. 38 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi, maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan & Perusahaan :
Alamat :
Dipasang/dipakai di :
Alamat :

Mohon diberikan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 untuk pemakaian / penggunaan

Pesawat Tenaga dan Produksi Jenis : …………………………………………………………..…

Adapun keterangan mengenai Motor Diesel sebagai berikut :

1. Nama pabrik pembuat/Asal Negara :

2. Tempat dan tahun pembuatan :
3. Jenis / Merk :
4. Nomor Serie :
5. Model / Type :
6. Klasifikasi :
7. Daya :
8. Bahan Bakar dengan titik nyala :
9. Frekwensi :
10. Putaran :
11. Jenis :
12. Starting dengan :
13. Jumlah silinder :
14. Alat-alat perlengkapan lainnya :

Jakarta,
Kepada Yth : Pemohon
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang Pengawasan
JL. Prajurit KKO Usman dan Harun
No. 52 Jakarta Pusat.
(……………………………….)

SURAT PERMOHONAN
 PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEMAKAIAN/PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, dan

Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor : Per. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat &
Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Alamat :

Mohon diberikan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 untuk pemakaian / penggunaan

Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ………………………………………………………………..

Nama Perusahaan / Gedung :

Alamat / Lokasi :

Adapun keterangan mengenai Pesawat Angkat dan Angkut sebagai berikut :

1. Jenis / Merk :
2. Nomor Serie :
3. Tahun pembuatan :
4. Asal Negara Pembuata :
5. Untuk mengangkut :
6. Kapasitas Angkut :
7. Kecepatan Angkat :
8. Tinggi Angkat :
9. Jenis Penggerak :
10. Kekuatan Motor Penggerak :
11. Alat-alat Pengaman :
12. Dan lain-lain :

Jakarta,
Kepada Yth : Pemohon
Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang Pengawasan
JL. Prajurit KKO Usman dan Harun
No. 52 Jakarta Pusat.
(……………………………….)