PT.

HIKMAH BENSONINDO KARUNIA

Jl. Maja No.50 Kel. Ceger, Jakarta Timur. 13820
Telp / Fax : 021- 84301533
Email : hikmahbensonindokarunia@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA

Pada hari ini : ....................................................................... berdasarkan Undang-Undang Nomor

1 Tahun 1970 tentang Keselamatan kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I. No. 33
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No. 12 tahun 2015 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik Di Tempat Kerja, maka yang bertanda tangan dibawah ini
telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian secara Visual dan Tehnik sesuai ketentuan
perundang-undangan dibidang Ketenagakerjaan dengan data-data sbb :

1 Nama Perusahaan ;
2 Alamat ;
3 Nama Pengurus ;
4 Nomor HP ;
5 Nama Peralatan ; Instalasi Listrik di Tempat Kerja,
6 Nama Pabrik Pembuat ;
7 Asal Negara ;
8 Tahun Pemasangan ;
9 Merk / Type ;
1
Nomor serie ;
0
1
Luas Area ;
1
1
Luas Bangunan ;
2
1
Tinggi Bangunan ;
3
1
Jumlah Lantai ;
4
1
Peruntukkan Bangunan ;
5
1
Jenis Arus Listrik ; KVA / KW
6
1
Sumber listrik PLN ; KVA / KW
7
1
Listrik Pesawat Tenaga ;
8

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk diproses sebagaimana mestinya.

Pengurus / petugas Perusahaan, Yang melaksanakan pekerjaan,

 (………………………………….) ( )

PT. HIKMAH BENSONINDO KARUNIA

Jl. Maja No.50 Kel. Ceger, Jakarta Timur. 13820
Telp / Fax : 021- 84301533
Email : hikmahbensonindokarunia@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI PENYALUR PETIR

Pada hari ini : ………………………………………………..berdasarkan Undang-Undang Nomor 1

Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI. No. 31 Tahun
2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per.02/MEN/1989 tentang
Pengawasan Instalasi Penyalur Petir, maka yang bertanda tangan dibawah ini telah melaksanakan
pemeriksaan dan pengujian secara Visual dan Tehnik sesuai ketentuan perundang-undangan
dibidang Ketenagakerjaan dengan data-data sbb :

1 Nama Perusahaan ;
2 Alamat ;
3 Nama Pengurus ;
4 Nomor HP ;
5 Jenis Instalasi Penyalur Petir ;
6 Nama Pabrik Pembuat ;
7 Asal Negara ;
8 Tahun Pemasangan ;
9 Merk / Type ;
10 Nomor serie ;
11 Luas Area ;
12 Luas Bangunan ;
13 Tinggi Bangunan ;
14 Jumlah Lantai ;
15 Peruntukkan Bangunan ;
16 Jumlah penerima hantaran ;
17 Tinggi penerima hantaran ;
18 Listrik Pesawat Tenaga ;
19 Jumlah hantaran penyalur kebumi ;
20 Luas penampang hantara kebumi ;
21 Penyalur tegangan lebih ;
22 Sambungan ukur (Joint test) ;
23 Jumlah elektroda tanah ;
24 Tahanan sebaran tanah ;

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk diproses sebagaimanamestinya.

 Pengurus / petugas Perusahaan, Yang melaksanakan pekerjaan,

(………………………………….) ( )

PT. HIKMAH BENSONINDO KARUNIA

Jl. Maja No.50 Kel. Ceger, Jakarta Timur. 13820
Telp / Fax : 021- 84301533
Email : hikmahbensonindokarunia@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN

Pada hari ini : .......................................................................berdasarkan Undang Undang Nomor 1

Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. 02/MEN/1983
tentang Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik, maka yang bertanda tangan dibawah ini telah
melaksanakan pemeriksaan dan pengujian secara Visual dan Tehnik sesuai ketentuan perundang-
undangan dibidang Ketenagakerjaan dengan data-data sbb :

1 Nama Perusahaan ;
2 Alamat ;
3 Nama Pengurus ;
4 Nomor HP ;
5 Nama Instalasi ; Alarm , Hydrant , Sprinkler ,………………. *
6 Nama Pabrik Pembuat ;
7 Asal Negara ;
8 Tahun Pemasangan ;
9 Merk / Type ;
10 Nomor serie ;
11 Luas Area ;
12 Luas Bangunan ;
13 Tinggi Bangunan ;
14 Jumlah Lantai ;
15 Peruntukkan Bangunan ;
16 Klasifikasi bangunan ;
17 Konstruksi Bangunan ;
18 Sumber daya listrik ;
19 Sumber air ;
20 Persediaan kebakaran ;

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk diproses sebagaimanamestinya.

Pengurus / petugas Perusahaan, Yang melaksanakan pekerjaan,

 (………………………………….) ( )

PT. HIKMAH BENSONINDO KARUNIA

Jl. Maja No.50 Kel. Ceger, Jakarta Timur. 13820
Telp / Fax : 021- 84301533
Email : hikmahbensonindokarunia@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

BEJANA TEKANAN DAN TANGKI TIMBUN

Pada hari ini : .......................................................berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970

tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I. No. 37 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bejana Tekanan & Tangki Timbun, maka yang bertanda tangan
dibawah ini telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian secara Visual dan Tehnik sesuai
ketentuan perundang-undangan dibidang Ketenagakerjaan dengan data-data sbb :

1 Nama Perusahaan ;
2 Alamat ;
3 Nama Pengurus ;
4 Nomor HP ;
5 Nama Peralatan ;
6 Nama Pabrik Pembuat ;
7 Asal Negara ;
8 Tempat, tahun pembuatan ;
9 Jenis / Merk ;
1
Type ;
0
1
Nomor serie ;
1
1
Kapasitas ;
2
1
Isi Bejana / Tangki * ;
3
1
Volume ;
4
1
Tekanan Kerja Maximum ;
5
1
Peruntukan peralatan ;
6
1
Alat perlengkapan lainnya ;
7
 Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk diproses sebagaimanamestinya.

Pengurus / petugas Perusahaan, Yang melaksanakan pekerjaan,

(………………………………….) ( )

PT. HIKMAH BENSONINDO KARUNIA

Jl. Maja No.50 Kel. Ceger, Jakarta Timur. 13820
Telp / Fax : 021- 84301533
Email : hikmahbensonindokarunia@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI

Pada hari ini : .................................................................berdasarkan Undang Undang Nomor 1 Tahun

1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. 38 Tahun 2016
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi, maka yang bertanda
tangan dibawah ini telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian secara Visual dan Tehnik sesuai
ketentuan perundang-undangan dibidang Ketenagakerjaan dengan data-data sbb :

1 Nama Perusahaan ;
2 Alamat ;
3 Nama Pengurus ;
4 Nomor HP ;
5 Nama Peralatan ; MOTOR DIESEL / GENSET.
6 Nama Pabrik Pembuat ;
7 Asal Negara ;
8 Tempat, tahun pembuatan ;
9 Merk ;
10 Type ;
11 Nomor serie ;
12 Klasifikasi ;
13 Daya ;
14 Bahan Bakar ;
15 Frekwensi ;
16 Putaran ;
17 Jenis ;
18 Starting dengan ;
 19 Jumlah Silinder ;
20 Alat perlengkapan lainnya ;

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk diproses sebagaimanamestinya.

Pengurus / petugas Perusahaan, Yang melaksanakan pekerjaan,

(………………………………….) ( )

PT. HIKMAH BENSONINDO KARUNIA

Jl. Maja No.50 Kel. Ceger, Jakarta Timur. 13820
Telp / Fax : 021- 84301533
Email : hikmahbensonindokarunia@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Pada hari ini : ..........................................................................berdasarkan Undang Undang Nomor 1

Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor : Per.
05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat & Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini telah
melaksanakan pemeriksaan dan pengujian secara Visual dan Tehnik sesuai ketentuan perundang-
undangan dibidang Ketenagakerjaan dengan data-data sbb :

1 Nama Perusahaan ;
2 Alamat ;
3 Nama Pengurus ;
4 Nomor HP ;
5 Jenis Peralatan ;
6 Nama Pabrik Pembuat ;
7 Asal Negara ;
8 Tempat, tahun pembuatan ;
9 Merk ;
10 Type ;
11 Nomor serie ;
12 Untuk mengangkut ;
13 Kapasitas angkut ;
14 Kecepatan Angkat ;
15 Tinggi Angkat ;
16 Jenis penggerak ;
17 Kekuatan motor penggerak ;
18 Alat pengaman lainnya ;
 ;
;

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk diproses sebagaimanamestinya.

Pengurus / petugas Perusahaan, Yang melaksanakan pekerjaan,

(………………………………….) ( )