SURAT PERMOHONAN PEMAKAIAN

ESCALATOR
No. .....................

Sesuai dengan Undang-Undang Np. Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Jo. Peraturan Menteri
Ketenagakerjaan Republik Indonesia No. 6 Tahun 2017 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Elevator dan Escalator, maka yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. No. Telp :
5. Jenis Usaha :

Mohon diberi Surat Keterangan memenuhi syarat K3 untuk memakai Escalator Penejelasan Lebih
Lanjut mengenai Escalator tersebut adalah :
1. Dibuat oleh :
2. Tahun Pembuatan :
3. Nomor Seri :
4. Gambar Kontruksi Nomor :
5. Sertifikat Bahan Nomor :
6. Digunakan Untuk :
7. Kapasitas Angkut :
8. Kecepatan Angkut :
9. Tinggi Kerja :
10. Kemiringan :
11. Jenis Penggerak/Bahan Bakar :
12. Daya Motor Listrik :
13. Alat Pengaman/Perlengkapan :
14. Tempat Penggunaan :
15. Lain-lain :

Kepada Yth : Balikpapan, ........................... 2023

Kepala Dinas Tenaga Kerja
Dan Transmigrasi Provinsi
Kalimantan Timur
Jl. Kemakmuran No. 2
Sungai Pinang, Samarinda
.............................................

Catatan : Data Permohonan dan data

Pendukung lainnya di Copy rangkap 2 (Dua)