CONTOH SURAT PERMOHONAN

KOP PERUSAHAAN

Nomor : Jakarta, Januari 2012

Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Kepada
Angkutan Barang Khusus
Untuk Mengangkut Barang Berbahaya Yth. Direktur Jenderal pehubungan Darat
a.n. PT.......................... c/q Direktur Angkutan dan multimoda
Gedung Karya Lt.8 Jl. Merdeka Barat No.8
di-
JAKARTA

1. Sesuai dengan pasal 173 ayat (1) huruf c Undang Undang No. 22 Tahun 2009 tentang Lalu
Lintas dan Angkutan Jalan, dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Penyelenggaraan
Angkutan Barang Khusus untuk mengangkut Alat Barat, dengan data-data sebagai berikut :

a. Keterangan Pemohon
1) Nama Perusahaan : ………………………………………
2) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………………
3) Akta Pendirian dan Perubahannya : ………………………………………
(Nama Notaris, Nomor dan Tanggal)
4) Pengesahan Menteri Hukum dan : ………………………………………
Hak Asasi Manusia (Nomor dan Tanggal)
5) Alamat Perusahaan Lengkap termasuk : ………………………………………
………………………………………
a) Nomor Telepon & Faksimili : ………………………………………
b) E-mail : ………………………………………
6) Alamat Pool/Usaha Lengkap termasuk : ………………………………………
………………………………………
a) Luas Areal Parkir Armada : ………………………………………
b) Nomor Telepon & Faksimili : ………………………………………
c) E-mail : ………………………………………

b. Kendaraan dan Barang

1) Nama / Jenis B3 : ………………………………………
2) Tempat pemuatan : ………………………………………
3) Tempat pembongkaran : ………………………………………
4) Lintasan (rute yang dilalui) : ………………………………………
5) Jumlah kendaraan : ………………………………………
6) Daftar Kendaraan :
No. Nomor Pemilik Nomor Uji Nomor Tahun Konfigurasi Jenis
Kendaraan Kendaraan Kendaraan Rangka Kendaraan Sumbu Kendaraan
& Mesin
1.
2.
(catatan : Apabila Kendaraan Lebih Dari 5 (lima) unit tabel Daftar Kendaraan dibuat pada Lampiran).
2. Bersama permohonan ini, terlampir data-data perusahaan antara lain sebagai berikut :
a. Foto copy Surat Rekomendasi dari Instansi Terkait;
b. Foto copy Surat Pengesahan Perusahaan (Badan Hukum) dari Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia (HAM);
c. Foto copy Akte pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir;
d. SOP (Prosedur Operasi Standar) Penanganan Barang Khusus (Alat Berat) :
1) Penanganan Loading, Unloading, Titik Singgah/Berhenti;
2) Pengoperasian Kendaraan/Check List Perlengkapan Kendaraan dan Waktu
Pengoperasian;
3) SOP Penanganan Kondisi Darurat (Sistem Tanggap Darurat).
e. Foto copy Buku Uji Berkala Kendaraan;
f. Foto copy STNK;
g. Foto kendaraan (tampak depan, samping dan belakang) yang menunjukkan penggunaan
simbol tanda bahaya/plcard;
h. Foto Copy MSDS (Material Safety Data Sheet)
i. Daftar Pengemudi dan Pembantu Pengemudi yang memiliki kompetensi tertentu sesuai sifat
dan barang khusus yang diangkut.

3. Demikian permohonan ini kami buat, semua data yang disampaikan dapat
dipertanggungjawabkan untuk dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Nama Perusahaan)
................................
(Materai)

(Nama Pimpinan Perusahaan)

..........................................
(Jabatan)