(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJALANKAN KEWAJIBAN PEMEGANG

IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ALAT BERAT ATAU BARANG BERBAHAYA
Nomor:

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
d. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
e. Nomor Identitas (KTP) : ……………………………………………………………
f. Email : ……………………………………………………………
g. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………
h. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………
i. Alamat Tinggal : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………

2. Saya selaku Pimpinan dan Penanggungjawab perusahaan, dengan ini menyatakan siap
dan sanggup untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin penyelenggaraan
angkutan alat berat atau barang berbahaya · serta bersedia mematuhi seluruh ketentuan
perundang undangan yang berlaku dalarn penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
khususnya dalarn pelayanan pengangkutan angkutan barang khusus untuk mengangkut alat
berat atau mengangkut barang berbahaya.
3. Apabila perusahaan saya tidak memenuhi kewajiban saya selaku pemegang
Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus dan/atau terbukti melakukan penyimpangan atau
pelanggaraan dalarn pelaksanaan pengangkutan barang khusus, perusahaan saya siap menerima
sanksi sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku dan ditinjau kembali izin
penyelenggaraan angkutan alat berat atau barang berbahaya yang dimiliki.
4. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan data-data yang dicantumkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Surat Pemyataan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari Izin Penyelenggaraan Angkutan
alat berat atau mengangkut barang berbahaya.

Mengetahui : Jakarta (contoh),…………

An. Direktur Jenderal Perhubungan Darat Pimpinan Perusahaan
Direktur Angkutan dan Multimoda
Materai 6000

……………………………….. Nama Jelas

 (KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MELAPORKAN KEGIATAN

PENGAKUTAN ALAT BERAT ATAU BARANG BERBAHAYA SECARA BERKALA
Nomor:

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
d. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
e. Nomor Identitas (KTP) : ……………………………………………………………
f. Email : ……………………………………………………………
g. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………
h. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………
i. Alamat Tinggal : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………

2. Saya selaku Pimpinan dan Penanggungjawab perusahaan, dengan ini menyatakan siap
dan sanggup untuk melaporkan secara tertulis kegiatan usaha pengangkutan alat berat atau
barang berbahaya kepada Direktur Angkutan dan Multimoda baik secara bulanan ataupun secara
berkala.
3. Apabila perusahaan saya tidak melaksanakan kewajiban melaporkan secara tertulis
kegiatan usaha pengangkutan barang khusus setiap bulan, maka perusahaan saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku sampai dengan pencabutan izin
penyelenggaraan angkutan alat berat atau barang berbahaya yang dimiliki.
4. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan data-data yang dicantumkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Surat Pemyataan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari Izin Penyelenggaraan Angkutan
alat berat atau mengangkut barang berbahaya.

Jakarta (contoh),…………
Pimpinan Perusahaan

Materai 6000

Nama Jelas
 (KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK DIINSPEKSI

OLEH DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
Nomor:

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
d. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
e. Nomor Identitas (KTP) : ……………………………………………………………
f. Email : ……………………………………………………………
g. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………
h. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………
i. Alamat Tinggal : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………

2. Saya selaku Pimpinan dan Penanggungjawab perusahaan, dengan ini menyatakan bahwa
dalam kegiatan penyelenggaraan angkutan alat berat atau barang berbahaya, kami bersedia dan
sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Perhubungan Darat sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila perusahaan saya tidak melaksanakan kewajiban melaporkan secara tertulis
kegiatan usaha pengangkutan barang khusus setiap bulan, maka perusahaan saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku sampai dengan pencabutan izin
penyelenggaraan angkutan alat berat atau barang berbahaya yang dimiliki.
4. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan data-data yang dicantumkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Surat Pemyataan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari Izin Penyelenggaraan Angkutan
alat berat atau mengangkut barang berbahaya.

Jakarta (contoh),…………
Pimpinan Perusahaan

Materai 6000

Nama Jelas
 (KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEABSAHAN DOKUMEN

Nomor:

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
d. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
e. Nomor Identitas (KTP) : ……………………………………………………………
f. Email : ……………………………………………………………
g. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………
h. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………
i. Alamat Tinggal : ……………………………………………………………
No. Telp./Fax : ……………………………………………………………

2. Saya selaku Pimpinan dan Penanggungjawab perusahaan, dengan ini menyatakan bahwa
dokumen-dokumen persyaratan dan pemyataan atau keterangan yang diberikan
dalam memperoleh izin usaha adalah benar adanya.
3. Apabila perusahaan saya terbukti tidak benar mengenai keabsahan dokumen yang
dimiliki, perusahaan saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan perundang undangan yang
berlaku dan ditinjau kembali izin penyelenggaraan angkutan alat berat atau barang berbahaya
yang dimiliki.
4. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan data-data yang dicantumkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Surat Pemyataan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari Izin Penyelenggaraan Angkutan
alat berat atau mengangkut barang berbahaya.

Jakarta (contoh),…………
Pimpinan Perusahaan

Materai 6000

Nama Jelas