PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL F-1.01

Jalan Manukwari No. 25 Kel. Satreyan Kec. Kanigoro - Blitar
Telp. (0342) 801566 email : dispendukcapil@blitarkab.go.id

FORMULIR BIODATA KELUARGA

Pilih salah satu ( beri tanda silang (X) pada kotak pilihan urusan )
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI Input Data Kepala Keluarga dan Keluarga Orang Asing Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar negeri

A. DATA KEPALA KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga/Name of heard of the family :
2. Alamat / Address : Dusun/Jalan Desa/ Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota
3. Kode Pos /Post Code : 4. RT 5. RW 6. Jumlah Anggota Keluarga orang
7. Telepon / Telephone Number / Handphone :
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

B. DATA WILAYAH
9. Kode - Nama Provinsi / Code Province : 3 5 / JAWA TIMUR /
10. Kode - Nama Kabupaten/Kota/Code Regency/Municipatily : 0 5 / BLITAR /
11. Kode - Nama Kecamatan / Code Sub Distric : /
12. Kode - Nama Kelurahan / Desa / Code/Village : /
13. Nama Dusun/Dukuh / Sub Village : /
C. Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di Luar Negeri)
1. Alamat :

2. Kota : 3. Provinsi / Negara Bagian

4. Negara :
5. Kode Pos : 6. Jumlah Anggota Keluarga orang
7. Telepon / Handphone :
8. Email :

Diisi oleh Petugas

Kode - Nama Negara :
Kode - Nama Perwakilan RI :
DATA ANGGOTA KELUARGA
PETUNJUK PENGISIAN :- Bagi Penduduk WNI (yang berdomisili di Kab. Blitar) mengisi Kolom D 2 s.d 6, E 10 s.d G 31, H 38 s.d. 41
- For Foreigners only, please fill clumn 2 to 13, 15 to 41 , - Bagi WNI di LUAR wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 41
D
Gelar Nomor Paspor Tgl. Berakhir Nama Sponsor
No. Nama Lengkap Paspor
No. Full Name Depan Belakang Paspor Number Date Expiry Sponsor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
5
6
7
E
Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan Kewarganegaraan
No. Type of No SK Akta Lahir
Sponsor Address Sex Place of Birth Tahun Lahir Nasionallity
No. Sponsor Penetapan WNI (Ada/Tidak Ada)*)
Date of Birth
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1
2
3
4
5
6
7
F
No. Gol Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Status Akta Perkawinan/ Nomor Akta Perkawinan/
Nomor Akta Kelahiran Type of Blood Perkawinan Tanggal Perkawinan
No. (Ada sebutkan / Tidak Ada) Religion Terhadap Tuhan YME Marital Status Buku Nikah Buku Nikah
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
3
4
5
6
7
G
Akta Cerai Tanggal Status Kelainan Fisik & Penyandang Cacat Pendidikan Jenis Tempat Terbit
No. (Ada/Tidak Ada)* Nomor Akta Perceraian Hubungan Mental
(sebutkan jenis)*) Pekerjaan Nomor ITAS/ITAP
Perceraian Dalam Keluarga (Ada sebukan / Tidak Ada)*) Terakhir ITAS/ITAP
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)

1
2
3
4
5
6
7

H
No. Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan
No Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
ITAS/ITAP ITAS/ITAP
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)

1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui
Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil/ Kepala Desa/ Kepala Kelurahan Kepala Keluarga /Head of Family

Nama Lengkap Nama jelas/Name

NIP.
KETERANGAN : 1. Tipe sponsor : 01 Organisasi Internasional 02 Pemerintah 03 Perusahaan 04 Perorangan 05 Tanpa Sponsor
2. Status Perkawinan : 01 Belum Kawin 02 Kawin Tercatat 03 Kawin belum tercatat 04 Cerai hidup tercatat 05 Cerai hidup belum tercatat 06 Cerai mati
3. Agama : 01 Islam 02 Kristen 03 Katolik 04 Hindu 05 Budha 06 Konghucu 07 Lainnya (Bagi orang asing)
4. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : 01 Kepala Keluarga 02 Istri 03 Anak 04 Menantu 05 Cucu 06 Mertua 07 Orang Tua 08 Famili 09 Lainnya
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya (pemohon) isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan semua produk dokumen kependudukan
dari turunan F1.01 ini dinyatakan tidak sah.