PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL F-1.01

Jalan Manukwari No. 25 Kel. Satreyan Kec. Kanigoro - Blitar
Telp. (0342) 801566 email : dispendukcapil@blitarkab.go.id

FORMULIR BIODATA KELUARGA

Pilih salah satu ( beri tanda silang (X) pada kotak pilihan urusan )
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI Input Data Kepala Keluarga dan Keluarga Orang Asing Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar negeri

A. DATA KEPALA KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga/Name of heard of the family : BAMBANG
2. Alamat / Address : Dusun/Jalan SUMBERJO Desa/ Kelurahan SUMBERJO
Kecamatan SUTOJAYAN Kab/Kota BLITAR
6 6 1 7 2 4. RT 0 4 5. RW 0 1 6. Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang
3. Kode Pos /Post Code : 0 8 5 7 8 4 1 3 1 2 8 4
7. Telepon / Telephone Number / Handphone : pemdessumberjo2@gmail.com
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

B. DATA WILAYAH
9. Kode - Nama Provinsi / Code Province : 3 5 / JAWA TIMUR /
10. Kode - Nama Kabupaten/Kota/Code Regency/Municipatily : 0 5 / BLITAR /
11. Kode - Nama Kecamatan / Code Sub Distric : /
12. Kode - Nama Kelurahan / Desa / Code/Village : /
13. Nama Dusun/Dukuh / Sub Village : /
C. Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di Luar Negeri)
1. Alamat :

3. Provinsi / Negara Bagian

2. Kota :
4. Negara :
6. Jumlah Anggota Keluarga orang
5. Kode Pos :
7. Telepon / Handphone :
8. Email :

Diisi oleh Petugas

Kode - Nama Negara :
Kode - Nama Perwakilan RI :
DATA ANGGOTA KELUARGA
PETUNJUK PENGISIAN :- Bagi Penduduk WNI (yang berdomisili di Kab. Blitar) mengisi Kolom D 2 s.d 6, E 10 s.d G 31, H 38 s.d. 41
- For Foreigners only, please fill clumn 2 to 13, 15 to 41 , - Bagi WNI di LUAR wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 41
D
No. Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl. Berakhir Nama Sponsor
Paspor
No. Full Name Depan Belakang Paspor Number Date Expiry Sponsor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BAMBANG
1 ANIS BUDIARTI
2 NAYLA WIDY STEVANI
ALMEYRA NADINE QIRANI
3
4
5
6
7
E
No. Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan Kewarganegaraan No SK Akta Lahir
Type of Sponsor Address Sex Place of Birth Tahun Lahir Nasionallity
No. Sponsor Date of Birth Penetapan WNI (Ada/Tidak Ada)*)
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
LAKI-LAKI BLITAR 05-05-1984
1 PEREMPUAN BLITAR 02-10-1988
2 PEREMPUAN BLITAR 30-11-2009
PEREMPUAN BLITAR 17-05-2023
3
4
5
6
7
F
No. Gol Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Status Akta Perkawinan/ Nomor Akta Perkawinan/
Nomor Akta Kelahiran Type of Blood Terhadap Tuhan YME Perkawinan
Buku Nikah Tanggal Perkawinan
No (Ada sebutkan / Tidak Ada) Religion Marital Buku Nikah
. Status
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1 ISLAM
ISLAM
2 ISLAM
3 ISLAM
4
5
6
7
G
Status Kelainan Fisik & Penyandang Cacat Jenis
Akta Cerai Tanggal Pendidikan Tempat Terbit
No. (Ada/Tidak Ada)* Nomor Akta Perceraian Perceraian
Hubungan Mental
(sebutkan jenis)*) Terakhir Pekerjaan Nomor ITAS/ITAP ITAS/ITAP
Dalam Keluarga (Ada sebukan / Tidak Ada)*)
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)

1
2
3
4
5
6
7

H
No. Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tanggal Kedatangan
Tempat Datang Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
No ITAS/ITAP ITAS/ITAP Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)

1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui
Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil/ Kepala Desa/ Kepala Kelurahan
Kepala Keluarga /Head of Family

( SUROTO ) ( BAMBANG )

KETERANGAN : 1. Tipe sponsor : 01 Organisasi Internasional 02 Pemerintah 03 Perusahaan 04 Perorangan 05 Tanpa Sponsor
2. Status Perkawinan : 01 Belum Kawin 02 Kawin Tercatat 03 Kawin belum tercatat 04 Cerai hidup tercatat 05 Cerai hidup belum tercatat 06 Cerai mati
3. Agama : 01 Islam 02 Kristen 03 Katolik 04 Hindu 05 Budha 06 Konghucu 07 Lainnya (Bagi orang asing)
4. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : 01 Kepala Keluarga 02 Istri 03 Anak 04 Menantu 05 Cucu 06 Mertua 07 Orang Tua 08 Famili 09 Lainnya
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya (pemohon) isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, Saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan semua produk dokumen kependudukan dari turunan F1.01 ini
dinyatakan tidak sah.