PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

KOT
A
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
PE
AN
BARU

FORMULIR BIODATA KELUARGA F1.01

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti 'TATA CARA PENGISIAN FORMULIR'

Pilih salah satu

Input Data Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
Input Data Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing Input
Data Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga / Name of Heaad of the Family :
2. Alamat / Address :

4. RT : 5. RW : 6. Jumlah Anggota Keluarga : orang

3. Kode pos / Post Code :
7. Telepon / Telephon number / Handphone :
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi / Code - Provinsi :
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota / Code - Regency/Municipality :
11. Kode-Nama Kecamatan / Code - Sub District :
12. Kode-Nama Keluarahan / Code - Village :
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung / Sub-Village :
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)
1. Alamat :

2. Kota 3. Provinsi / Negara Bagian :

4. Negara :
6. Jumlah Anggota Keluarga : orang
5. Kode Pos :
7. Telephone / Handphone :
8. Email :
Diisi oleh petugas
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
- For Foreigners only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
- Bagi WNI di Luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s/d 41
No. Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl Berakhir Passport Nama Sponsor
No. Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

No. Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No SK Akta
No. Type of sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Birth Nationality Penetapan WNI Lahir
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

No. Gol. Darah Agama Akta Akta

Nama Organisasi Kepercayaan
Nomor Akta Kelahiran Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
No. Type of Blood Religion terhadap Tuhan YME Marital Status Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
No. Nomor Akta Tanggal Status Kelainan Penyandang Pendidikan Jenis
Akta Cerai Hubungan Fisik & Nomor ITAS/ITAP Tempat Terbit ITAS/ITAP
No. Perceraian Perceraian Dalam Keluarga mental Cacat Akhir Pekerjaan
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

No. Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tgl Kedatangan

Tempat Datang Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
No. ITAS / ITAP ITAS / ITAP Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluarga / Head of Family
dan Pencatatan Sipil
Kota Pekanbaru

Nama Lengkap Nama Jelas/Name

NIP.

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya, Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia
sangksi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku
 PENGISIAN FORMULIR F1.01
DATA KEPALA KELUARGA DAN DATA WILAYAH

Pengisian formulir diperuntukkan bagi penduduk dan WNI di luar wilayah NKRI
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua.
2. Alamat : Diisi nama jaan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW
3. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alarat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
4. RT : Diisi sesuai dengan kode Rukun Tetangga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
5. RW : Diisi sesuai dengan kode Rukun Warga alamat pemohon (tidak boleh dkosongkan)
6. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala
7. Telepon : Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga Diisi denqan alamat email yanq dimiliki oleh Kepala Keluarqa
8. Email : Diisi denqan alamat email yanq dimiliki oleh Kepala Keluarqa

DATA WILAYAH
9. Provinsi Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal
10. Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
11. Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
12. Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
13. : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Karrpung dimana pemohon bertempat tinggal

ALAMAT DI LUAR NEGERI (diisi oleh WNI di luar wilayah NKRI)

1. Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW atau nama lainnya di Luar Negeri.
2. Kota : Diisi sesuai dengan Kota dimana pemohon bertempat tinggal
3. Provinsi/Negara Bagian : Diisi sesuai dengan provinsi/negara bagian dirana pemohon bertempat tinggal
4. Negara : Diisi sesuai dengan negara dirana pemohon bertempat tiiggal
5. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
6. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
7. Telepon : Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
8. Email : Diisi denqan alamat email vano dimiliki oleh Kepala Keluarga
 PENGISIAN DATA KELUARGA 17 Golongan Darah
1 A 7 B+
B AB O A+2A- 8 B-
Bagian ini diisi dengan data kepala keluarga dan anggota keluarga 3 9 AB+
1 Nomor Urut 4
18 Agama 10 AB-
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak 5 11
kandung dan seterusnya. 6 12 O+
13 O-
2 Nama Lengkap Tidak Tahu
Diisi nama kepala keluargaa dan anggota keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Keterangan
Kelahiran, Akte Kelahiran, iijazah, dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman ge!ar akademis, gelar kebangsawanan 1 kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) Islam
Beri
ataupun gelar agama.Nama penduduk ditulis secara lengkap tanpa disingkat, menggunakan aksara dan tidak diperkenankan 2
Kristen Katholik Hindu
menggunakan simbol, serta tidak mencantumkan nara alias Buddha Kong3 Hu Cu
3 Gelar 4
Lainnya, yaitu.....................................................................*)
5
Diisi gelar akademis, gelar kebangsawanan ataupun gelar agara, yang letak penulisannya menyesuaikan dengan
6 * Khusus bagi Orang Asing
ketentuan yang berlaku (Untuk gelar depan diisi pada kolom (3) dan Gelar belakang diisi pada kolom (4) 19 Nama
7 Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME
5 Nomor Paspor Diisi dengan nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Sesuai Pengakuan Penduduk 20 Status
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku Perkawinan
6 Tanggal Berakhir Paspor Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya "belum kawin" langsung ke
Ditulis Tanggal, Bulan dan Tahun Berakhirnya masa berlaku Paspor kolom mengenai Status Hubungan Dalam Keluarga. Jka statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai
7 Nama Sponsor Akta Perkawinan. Jika statusnya "cerai hidup" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian.
Disi Oleh orang Asing pemegang ITAS/ITAP, dengan nama lembaga atau perseorangan yang mensponsori Belum Kawin1 Kawin Tercatat
kedatangannya di Indonesia. Kawin Belum2 Tercatat AB-Cerai Hidup
8 Tipe Sponsor Tercatat 3
1
Organisasi Internasional Pemerintah 4 Cerai Hidup Belum Tercatat Cerai
2
Perusahaan Perorangan Tanpa 5
3 6 Mati
Sponsor 21 Akta Perkawinan
4
9 Alamat Sponsor Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai
5
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Disi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau dokumen atau tidak.
Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, 1 Tidak Ada
kelurahan/desa, kabupaten/kota dan provinsi. 2 Ada
10 Jenis Kelamin 22 Nomor Akta Perkawinan
1 Laki-laki Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh suami dan istri 23
2 Perempuan Tanggal Perkawinan
11 Tempat Lahir Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama atau kepercayaannya, sebagaimana
Disi Nama Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau tertera pada Akta Perkawinan atau pada SPTJM Perkawinan/Perceraian Belum Tercatat.
Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya.
12 Tanggal, Bulan, Tahun Lahir
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal dan bulan lahir, harap
ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. Jika tidak diketahui tanggal lahir,
harap ditulis tanggal 15 dengan bulan sesuai pengakuannya
13 Kewarganegaraan
Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan ditulis "WNI" apabila penduduk adalah warga
negara Indonesia, Ditulis nama kewarganegaraan sesuai asal negaranya bagi WNA Ditulis WNI/Nama
kewarganegaraan asing bagi anak berkewarganegaraan ganda terbatas
14 SK Penetapan WNI
Diisi sesuai dengan SK Penetapan WNI pemohon yang bersangkutan
15 Akte Lahir
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen kependudukan pemohon, yaitu mempunyai
dokumen kelahiran atau tidak
1 Tida Ada
2 Ada
16 Nomor Akte Kelahiran
Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon
 24 Akta Cerai 41 Imam 71 Konsultan
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak. 42 Masjid 72 Dokter
Tidak Ada 43 Pendeta 73 Bidan
1 44 Pastor 74 Perawat
Ada 45
2
25 Nomor Akta Perceraian Wartawan 75
46
Ustadz/Mubaligh 76 Apoteker
Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon 26 47 77 Psikiater/Psikologi
Juru Masak
Tanggal Perceraian 48 78 Penyiar Televisi
Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama, atau sesuai 49 Promotor Acara 79 Penyiar Radio
yang tertera pada SPTJM Perceraian 50 Anggota DPR-RI 80 Pelaut
27 Status Hubungan Dalam Keluarga 51 Anggota DPD 81 Peneliti Sopir
Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dan anggota keluarga dengan kepala keluarga. 52 Anggota BPK 82 Pialang
1 Suami
Kepala Keluarga 6 Cucu 53 Presiden 83 Paranormal
2
Istri Anak Menantu 7 Orangtua 54 Wakil Presiden 84 Pedagang
3 8 Mertua 55 Anggota Mahkamah Konstitusi 85 Perangkat Desa
28 Kelainan Fisik dan Mental
4 9 Famili 56 Anggota Kabinet / Kementerian 86 Kepala Desa
5 10 57 Duta Besar / Kepala Perwakilan 87 Biarawati
Lainnya 58 88 Wiraswasta
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) Tidak Ada Gubernur
59 Wakil 89
1 Ada 60
Gubernur 90 Anggota Lembaga Tinggi Lainny
2
29 Penyandang Cacat 61 91 Artis
Beri kode pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) Cacat Fisik 62 Bupati 92 Atlit
1 Cacat Rungu/Wicara
Cacat netra/buta 63 Wakil 93 Cheff
2 64 Bupati 94 Manajer
Cacat Menta/Jiwa Cacat Fisik dan Mental
65 Walikota 95 Tenaga Tata Usaha
Cacat lainnya3
4 66 Wakil Walikota 96 Operator
30 Pendidikan Terakhir
5 67 Anggota DPRD Provinsi 97 Pekerja Pengolahan, Kerajinan
Diisi dengan jenjang pendidikan terakhir yang ditempuh oleh setiap anggota keluarga pada saat pengisian formulir 68
6 Anggota DPRD Kab/KotaPROFESI SELAIN PEGAWAI NEGERI & MANDIR 98 Teknisi
69 Dosen 99 Asisten Ahli Lainnya,
70 Guru ..................
Pilot
32 Nomor ITAS/ITAP
Pengacara
Diisi dengan nomor ITAS/ITAP yang dimiliki
Notaris
Tidak/Belum1Sekolah Belum tamat 6 Diploma I/II 33 Tempat diterbitkannya ITAS/ITAP
SD/Sederajat 2Tamat SD SLTP/SMP/Sederajat 7
Akademi/Diploma III/ Sarjana Muda Diisi sesuai dengan tempat diterbitkannya ITAS/ITAP 34
3
SLTA/SMA/Sederajat 8
Diploma IV/Strata I/ Strata II Strata III Tanggal diterbitkannya
4
31 Jenis Pekerjaan 9
Lainnya Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP 35
5 10
Tanggal berakhirnya ITAS/ITAP
Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 36 Tempat kedatangan Pertama
1 21 Diisi sesuai dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia 37
2 22 Tanggal Kedatangan pertama
3 Belum/Tidak Bekerja 23 Buruh Nelayan/Perikanan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan pertama kali di Indonesia 38 NIK Ibu
4 Mengurus Rumah Tangga 24 Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon 39 Nama
Buruh Nelayan/Perikanan
5 25 Lengkap Ibu
6 Pelajar/Mahasiswa 26 Buruh Peternakan Pembantu
7 Pensiunan 27 Rumah Tangga Tukang Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai
8 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 28 Cukur ijazah, dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar
9 Tentara Nasional Indonesia (TNI 29 Tukang Listrik kebangsawanan atau gelar agama.
10 Kepolisian RI (POLRI) 30 Tukang Batu 40 NIK Ayah
11 Perdagangan 31 Tukang Sol Sepatu Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan Ayah kandung pemohon 41 Nama
12 Petani/Pekebun 32 Tukang Las/Pandai Besi Lengkap Ayah
13 Peternak 33 Tukang Jahit Diisi nama Ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai
14 Nelayan/Perikanan 34 Tukang Gigi ijazah, dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar
15 Industri 35 Penata Rias kebangsawanan atau gelar agama.
16 Konstruksi 36 Penata Busana
17 Tranportasi 37 Penata Rambut
18 Karyawan Swasta 38
19 39 Mekanik
20 Karyawan BUMN 40 Seniman
Karyawan BUMD Tabib
Karyawan Honorer Paraji
Buruh Harian Lepas Perancang Busana
Buruh Tani / Perkebunan Penterjemah