RESUME HASIL SERTIFIKASI AWAL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

IZIN PEMANFAATAN KAYU DALAM PELEPASAN KAWASAN

HUTAN PADA HUTAN PRODUKSI YANG DAPAT DIKONVERSI
(IPK-HPK)

PT SAWIT MANDIRI LESTARI

Alamat Kantor:
Jl. Ahmad Yani RT 12 Kelurahan Baru – Pangkalan Bun, Provinsi Kalimantan
Tengah

Alamat Lokasi:
Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan Tengah

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA
2020
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

RESUME HASIL AUDIT SERTIFIKASI AWAL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

(1) IDENTITAS LVLK :

a. Nama Lembaga : PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA

b. Nomor Akreditasi : LVLK-023-IDN
Jl. Andonis samad No. 101 Kel. Panarung
c. Alamat : Kecamatan Pahandut, Palangkaraya – Kalimantan
Tengah
Nomor telepon/faks/ 0811 523 1559 / 0812 513 12138
d. :
Email ptborneowanajaya@gmail.com
e. Direktur : Yusran, S.Hut
1 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Republik Indonesia, Nomor
P.21/Menlhk/Setjen/Kum.1/10/2020 tanggal 21
Oktober 2020 tentang Penilaian Kinerja
Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi
Legalitas Kayu Pada Pemegang Izin, Hak
Pengelolaan, Hutan Hak, atau Pemegang
Legalitas Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu
2 Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan
Produksi Lestari Nomor: P.14/PHPL/SET/4/2016
tanggal 29 April 2016 Jo.
P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 Tanggal 31
f. Standar Agustus 2016 tentang Standar dan Pedoman
:
Pelaksanaan Penilaian Kinerka Pengelolaan
Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi
Legalitas Kayu (VLK),
- Lampiran 2.4 Standar VLK pada Pemegang
IPK termasuk IPPKH
- Lampiran 3.2 Pedoman Pelaksanaan VLK
Pada Pemegang Izin dan Hak Pengelolaan
3 Surat Edaran Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan
Produksi Lestari Nomor:
SE.6/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020
tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan
Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu
Dalam Kondisi Pandemi Covid-19.
Auditor VLK Hutan : Yusran, S.Hut
g. Tim Audit :
Reviewer : Achwan, S.Hut
Tim Pengambil
h. : Ir. Anthon Pawarrangan
Keputusan

2
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

(2) IDENTITAS AUDITEE :

a. Nama Pemegang Izin : PT SAWIT MANDIRI LESTARI

1. Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015
b. Nomor dan Tanggal SK :
2. Surat Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor :
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 Nopember 2020
Izin Pemanfaatan Kayu Pada Areal Hak Guna
c. Jenis Izin Usaha : Usaha dan Pada Areal Pelapasan Kawasan Hutan
Yang Dapat Dikonversi
1. Areal hak guna usaha (HGU) seluas 9.435,2214
Ha
2. Areal pelepasan kawasan hutan produksi yang
d. Luas dan Lokasi : dapat dikonversi seluas 758,75 Ha

Lokasi Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan

Tengah
e. Alamat Kantor Jl. Ahmad Yani RT 12 Kelurahan Baru – Pangkalan
:
Bun, Provinsi Kalimantan Tengah
Nomor telepon/faks/
f. : -
Email
g. Pengurus : Ragil Kunwidjanarko, S.Hut

(3) RINGKASAN TAHAPAN:

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Pertemuan Pembukaan Jum’at, 18 Desember Menyampaikan beberapa hal-hal

2020 sebagai berikut :
1. Sistem verifikasi legalitas kayu
Di Kantor / camp PT. (prinsip, kriteria, dan indikator)
Sawit Mandiri Lestari 2. Metodologi verifikasi melalui
remote audit
3. Rencana kerja / jadwal
pelaksanaan verifikasi
4. Konfirmasi pendamping /wakil
manajemen
5. Pakta Intergritas kebenaran dan
keabsahan data

Verifikasi Dokumen dan Jum’at, 18 Desember Prinsip 1 Izin Lain Yang Sah Pada
Observasi Lapangan 2020 s/d Minggu, 20 Pemanfaatan Hasil Hutan
Desember 2020 Kayu

Di Kantor / camp PT. Prinsip 2 Kesesuaian Dengan Sistem

Sawit Mandiri Lestari dan Prosedur Penebangan
Serta Pengangkutan Kayu
Prinsip 3 Pemenuhan Terhadap
Peraturan Ketenagakerjaan

3
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Bagi IPK

Pengecekan Areal IPK PT Sawit

Mandiri Lestari, Pengecekan Lokasi
Tebangan, Pengecekan TPK Hutan
dan TPK Antara

Lanjutan Verifikasi Dokumen dan

Penyusunan Hasil Audit serta
Kesimpulan Auidt
Pertemuan Penutupan Minggu, 20 Desember Menyampaikan kembali hal-
2020 hal sebagai berikut
1. Menyampaikan hasil verifikasi
Di Kantor / camp PT. lapangan
Sawit Mandiri Lestari 2. Permintaan tanggapan dari
auditee atas hasil verifikasi yang
disampaikan
3. Kesepakatan penyelesaian
temuan audit
4. Menginformasikan target waktu
penyelesaian dan penyampaian
laporan hasil audit.
5. Menginformasikan tata waktu
pelaksanaan dari pelaporan
sampai pada keputusan hasil
verifikasi
6. Hak dan kewajiban auditee
7. Menyampaikan rasa terima kasih
kepada auditee atas
kerjasamanya

Pengambilan Kamis, 31 Desember Berdasarkan Hasil Sertifikasi Awal

Keputusan 2020 Verifikasi Legalitas Kayu, IPK PT
Sawit Mandiri Lestari telah sesuai
Kantor PT Borneo dengan Peraturan Direktur Jenderal
Wanajaya Indonesia Pengelolaan Hutan Produksi Lestari
(PHPL) Nomor
P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29
April 2016 Jo.
P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016
tanggal 31 Agustus 2016, khususnya
lampiran 2.4 Standar Verifikasi
Legalitas Kayu (VLK) Pada
Pemegang IPK termasuk IPPKH
dengan hasil audit MEMENUHI dan
dinyatakan LULUS

4
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

(4) RESUME HASIL PENILAIAN:

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
P.1 IZIN LAIN YANG SAH PADA PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU.
K.1.1 Izin pemanfaatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan hutan Negara untuk kegiatan
non-kehutanan yang tidak mengubah status hutan.
1.1.1 Pelaku usaha memiliki Izin Lainnya yang Sah (ILS) /IPK pada areal pinjam pakai yang
terletak di kawasan hutan produksi.
a. ILS/IPK pada areal Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
pinjam pakai (NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal pinjam pakai
kawasan hutan, sehingga dengan demikian
verifier ini tidak diterapkan (Not Applicable)
b. Peta lampiran ILS/IPK Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
pada areal izin pinjam (NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
pakai (dilampiri izin Keputusan Kepala Badan Koordinasi
pinjam pakai dan Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
petanya) tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan

5
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal pinjam pakai
kawasan hutan, sehingga dengan demikian
verifier ini tidak diterapkan (Not Applicable)
K.1.2 Izin pemanfaatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan hutan negara untuk kegiatan
Hutan Tanaman Hasil Reboisasi (HTHR)
1.2.1 Pelaku usaha memiliki IUPHHK-HTHR pada areal HTHR
a. Izin HTHR Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
(NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan pada Izin Usaha
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu pada areal
Hutan Tanaman Hasil Rebiosasi (IUPHHK-
HTHR) , sehingga dengan demikian verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable)
b. Peta Lampiran HTHR Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
(NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di

6
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan pada Izin Usaha
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu pada areal
Hutan Tanaman Hasil Rebiosasi (IUPHHK-
HTHR), sehingga dengan demikian verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable)
k.1.3 Izin pemanfaatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan untuk kegiatan non-
kehutanan yang mengubah status hutan
1.3.1 Pelaku usaha memiliki IPK pada areal kawasan hutan yang dilepaskan untuk peruntukan
kegiatan non kehutanan
a. Izin usaha dan lampiran Memenuhi a. PT. Sawit Mandiri Lestari memiliki izin
petanya (bagi pelepasan kawasan berdasarkan
pemegang IPK sama Keputusan Kepala Badan Koordinasi
dengan pemegang izin Penanaman Modal No 1/1/PKH/PMDN/2015
usaha) tanggal 19 Maret 2015 Tentang Pelepasan
Sebagian Kawasan Hutan Produksi Yang
Dapat Dikonversi Seluas 19.091,59 Ha
Untuk Perkebunan Kelapa Sawit An. PT
Sawit Mandiri Lestari di Kabupaten
Lamandau Provinsi Kalimantan Tengah.
Keputusan tersebut ditandatangani oleh
A.n. Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan, Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal (Franky Sibarani) dan
dilampiri dengan peta Skala 1 : 100.000.
b. PT Sawit Mandiri Lestari telah memperoleh
Izin Usaha Perkebunan (IUP) berdasarkan
Keputusan Bupati Lamandau Nomor :
525.26/01/IV/IUP/DPMPTSP/2017 Tanggal
27 April 2017 Tentang Izin usaha
Perkebunan (IUP) atas nama PT Sawit
Mandiri Lestari. SK tersebut ditandatangani
oleh Bupati Lamandau (Marukan)
c. PT Sawit Mandiri Lestari memiliki Izin
Pemanfaatan Kayu berdasarkan pada Surat
Keputusan Dinas Kehutanan Provinsi
Kalimantan Tengah Nomor :

7
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November
2020 tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam
areal pelepasan kawasan hutan pada hutan
produksi yang dapat dikonversi (HPK) untuk
perkebunan kelapa sawit atas nama PT
Sawit Mandiri Lestari seluas 758,75 hektar
di Kabupaten Lamandau Provinsi
Kalimantan Tengah.
d. PT Sawit Mandiri Lestari telah memiliki
dokumen Analisi Dampak Lingkungan Hidup
(ANDAL), Rencana Pengelolaan
Lingkungan (RKL) dan Rencana
Pemantauan Lingkungan (RPL) Kegiatan
Perkebunan Dan Pembangunan Pabrik
Pengolahan Kelapa Sawit dan telah
mendapat Izin Kelayakan Lingkungan
berdasarkan Keputusan Keputusan Bupati
Lamandau Nomor; 188.45/479/XI/HUK/2014
tanggal 21 November 2014 tentang
Kelayakan Lingkungan Hidup
Pembangunan Perkebunan dan Pabrik
Pengolahan Kelapa Sawit Kepada PT.
Sawit Mandiri Lestari di Kecamatan Delang,
Kecamatan Batang Kawa dan Kecamatan
Lamandau Kabupaten Lamandau Provinsi
Kalimantan Tengah. Berdasarkan hasil
verifikasi pelaporan RKL RPL PT Sawit
Mandiri Raya Semester I Tahun 2020
periode bulan Januari – Januari dibuktikan
dengan tanda terima berkas / dokumen
penyampaian laporan perkembangan
Usaha Perkebunan Tahun 2020
(TRIWULAN I) tanggal 6 (enam) Agustus
2020 yang diterima oleh Kasi Perencanaan
dan Kajian Dampak Lingkungan Hidup
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Lamandau (Asi Arini) PT. Sawit Mandiri
Raya, Kecamatan Lamandau, Delang dan
Batang Kawa, Kabupaten Lamandau,
Provinsi Kalimantan Tengah pada koordinat
0 0
111 10’53,7” BT dan 01 51’03,4” LS
e. Berdasarkan hasil telaah terhadap lampiran
Peta Pelepasan Kawasan Hutan Produksi
Yang Dapat Dikonversi Untuk Perkebunan
Kelapa Sawit a.n. PT Sawit Mandiri Lestari
dengan Skala 1 : 100.000, terlihat bahwa
areal ijin pemanfaatan kayu (areal
perkebunan kelapa sawit a.n. PT Sawit
Mandiri Lestari) terletak di dalam kawasan

8
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
hutan yang dapat dikonversi sesuai dengan
Peta Lampiran Surat Menteri Kehutanan
Nomor S.355/Menhut-II/2014, Skala 1 :
100.000
b. Izin usaha dan lampiran Tidak Diterapkan Berdasarkan hasil telah terhadap dokumen Izin
petanya (bagi (NA) Usaha bahwa PT Sawit Mandiri Lestari telah
pemegang IPK yang memperoleh Izin Usaha Perkebunan
berbeda dengan berdasarkan Keputusan Bupati Lamandau
pemegang izin usaha) Nomor : 525.26/01/IV/IUP/DPMPTSP/2017
Tanggal 27 April 2017 Tentang Izin usaha
Perkebunan a.n. PT Sawit Mandiri Lestari.
berada pada areal kawasan Hutan Produksi
Yang Dapat Dikonversi (HPK) yang telah
memperoleh izin Pelepasan Kawasan
berdasarkan Keputusan Kepala Badan
Koordinasi Penanaman modal Nomor :
1/1/PKH/PMDB/2015 tanggal 19 Maret 2015.
Bahwa Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah No
522/270/II.2/DISHUT, tanggal 25 Nopember
2020 Tentang Izin Pemanfaatan Kayu Dalam
Areal Pelepasan Kawasan Hutan Produksi Yang
Dapat Dikonversi Untuk Pembukaan Lahan Izin
Usaha Perkebunan Kelapa Sawit A.n. PT. Sawit
Mandiri Lestari Seluas 758,75 Hektar di
Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan
Tengah, Beserta lampiran Peta Skala 1 : 50.000,
dengan masa berlaku sampai dengan Nopember
2021.
Sebagaimana data diatas menunjukan bahwa
pemegang Ijin IPK sama dengan pegang Izin
usaha yaitu PT. Sawit Mandiri Lestari,
sehingga dengan demikian verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable)
c. IPK pada areal yang Memenuhi Hasil telaah terhadap Peta lampiran No :
dilepaskan 522/270/II.2/DISHUT, tanggal 25 Nopember
2020 Tentang Izin Pemanfaatan Kayu Dalam
Areal Pelepasan Kawasan Hutan Pada Produksi
Yang Dapat Dikonversi (HPK) Untuk Pembukaan
Lahan Izin Usaha Perkebunan Kelapa Sawit A.n.
PT. Sawit Mandiri Lestari Seluas 758,75 Hektar
di Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan
Tengah, Beserta lampiran Peta Skala 1 :
100.000 dengan masa berlaku sampai dengan
Nopember 2021. menunjukan bahwa lokasi IPK
PT Sawit Mandiri Lestari, terletak pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi (HPK) sesuai dengan Keputusan
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No
1/1/PKH/PMDN/2015 tanggal 19 Maret 2015 dan
Peta Lampirannya Skala 1 : 100.000

9
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
d. Peta Lampiran IPK Memenuhi PT. Sawit Mandiri Lestari telah memiiki Izin
Pemanfaatan Kayu (IPK) Pada Areal Pelepasan
Kawasan Hutan Produksi yang Dapat Dikonversi
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kehutanan Provinsi Kalimantan Tengah No
522/270/II.2/DISHUT, tanggal 25 Nopember
2020 Tentang Izin Pemanfaatan Kayu Dalam
Areal Pelepasan Kawasan Hutan Produksi Yang
Dapat Dikonversi Untuk Perkebunan Kelapa
Sawit A.n. PT. Sawit Mandiri Lestari Seluas
758,75 Hektar di Kabupaten Lamandau, Provinsi
Kalimantan Tengah, Beserta lampiran Peta
Skala 1 : 50.000 dengan masa berlaku sampai
dengan Nopember 2021. Hasil Pengecekan
kesesuaian posisi geografis letak IPK pada
0 0
koordinat (S 01 53’ 56,7” E 111 18’ 29”) dan ( S
0 0
01 53’ 42,82” E 111 18’ 29,45”) petak nomor
AO25 dan AO26, dan selanjutnya sebelah utara
petak nomor AN25 dan AN26 pada posisi
0 0
koordinat (S 01 53’ 229” E 111 17’ 801”) dan (S
0 0
01 52’ 854” E 111 17’ 266”) , kedua titik
koordinat tersebut berada di dalam areal PT
sawit Mandiri Lestari sesuai dengan Peta lokasi
Izin Pemanfaatan Kayu (IPK) Pada Areal
Pelepasan Kawasan Hutan Produksi yang Dapat
Dikonversi. Hasil Pengecekan kesesuaian posisi
geografis letak izin pemanfaatan kayu pada areal
Pelepasan Kawasan Hutan Produksi Yang Dapat
Di Konversi dengan menggunakan GPS
0
dilakukan pada koordinat Bidang A.(S 01 54’
0
8,732” – E 111 18’0,785”) Petak AP.26 luas
0
29,14 Ha, dan (S 01 54’22,459” - E
0
111 16’58,031”) petak AP.25 luas 97,08 Ha, dan
selanjutnya sebelah utara petak nomor AN.25
0
luas 40,35 Ha (S 01 53’3,409” - E
0
111 17’18,618”), dan sebelah timur pada petak
Nomor AO.26 luas 11,54 Ha pada posisi
0 0
koordinat (S 01 53’31,807” - E 111 17’48,199”)
0 0
dan (S 01 53’43,367” - E 111 17’48,199”), dan
0
pada koordinat Bidang B. (S 01 46’43,520” – E
0
111 6’7,139”) Petak V.04 luas 11,23 Ha, dan (S
0 0
01 46’43,625” - E 111 7’49,825”) petak V.08
luas 32,69 Ha, dan bagian utara pada petak
Nomor S.05 luas 38,91 Ha pada posisi koordinat
0 0
(S 01 44’51,798” - E 111 6’30,715”).
e. Dokumen sah memuat Memenuhi PT. Sawit Mandiri Lestari memperoleh izin
perubahan status pelepasan kawasan berdasarkan Keputusan
kawasan (bagi Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No
1/1/PKH/PMDN/2015 tanggal 19 Maret 2015
pemegang IPK sama
tentang pelepasan sebagian kawasan hutan
dengan pemegang izin produksi yang dapat dikonversi seluas 19.091.59
usaha) Ha untuk perkebunan kelapa sawit An. PT Sawit
mandiri Lestari di Kabupaten Lamandau Provinsi
Kalimantan Tengah. Keputusan tersebut
tandatangani oleh An Menteri Lingkungan Hidup
dan Kehutanan, Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal (Franky Sibarani)

10
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
1.3.2 IPK pada areal kawasan hutan yang dilepaskan untuk pemukiman transmigrasi
a. IPK pada areal yang Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
dilepaskan (NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal yang
kawasan hutan dilepaskan untuk pemukiman
transmigrasi, sehingga dengan demikian verifier
ini tidak diterapkan (Not Applicable)
b. Peta lampiran IPK Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
(NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat

11
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
dikonversi bukan IPK pada areal yang
kawasan hutan dilepaskan untuk pemukiman
transmigrasi, sehingga dengan demikian verifier
ini tidak diterapkan (Not Applicable)
K.1.4 Izin pemanfaatan hasil kayu pada APL (Areal Penggunaan Lain)
1.4.1 Pelaku Usaha memiliki IPK pada APL
a. Dokumen rencana IPK / Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
ILS (survey potensi) (NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal penggunaan
lain (APL), sehingga dengan demikian verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable)
b. Izin usaha dan lampiran Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
petanya (bagi (NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
pemegang IPK sama Keputusan Kepala Badan Koordinasi
dengan pemegang izin Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
usaha) tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan

12
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal penggunaan
lain (APL), sehingga dengan demikian verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable)
c. Izin usaha dan lampiran Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
petanya (bagi (NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
pemegang IPK yang Keputusan Kepala Badan Koordinasi
berbeda dengan Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
pemegang izin usaha) tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal penggunaan
lain (APL), sehingga dengan demikian verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable)
d. IPK pada APL Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
(NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi

13
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal penggunaan
lain (APL), sehingga dengan demikian verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable)
e. Peta lampiran IPK Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
(NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal penggunaan
lain (APL), sehingga dengan demikian verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable)
1.4.2 IPK pada APL untuk pemukiman transmigrasi
a. IPK pada APL Tidak Diterapkan Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
(NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020

14
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA /
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
b. Peta lampiran IPK Tidak Diterapkan
TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal penggunaan
lain (APL) untuk pemukiman transmigrasi,
sehingga dengan demikian verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable)
Berdasarkan pada dokumen perizinan yang
(NA) dimiliki oleh PT Sawit Mandiri Lestari yaitu
Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor: 1/1/PKH/PMDN/2015
tanggal 19 Maret 2015 tentang pelepasan
sebagian kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi seluas 19.091,59 (sembilan belas ribu
sembilan puluh satu dan lima puluh sembilan
perseratus) hektar untuk perkebunan kelapa
sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari di
Kabupaten Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah dan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor:
522/270/II.2/DISHUT tanggal 25 November 2020
tentang Izin Pemanfaatan Kayu dalam areal
pelepasan kawasan hutan pada hutan produksi
yang dapat dikonversi (HPK) untuk perkebunan
kelapa sawit atas nama PT Sawit Mandiri Lestari
seluas 758,75 hektar di Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, bahwa PT Sawit
Mandiri Lestari adalah pemegang IPK pada areal
pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi bukan IPK pada areal penggunaan
lain (APL) untuk pemukiman transmigrasi,
sehingga dengan demikian verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable)

P.2 KESESUAIAN DENGAN SISTEM DAN PROSEDUR PENEBANGAN SERTA

PENGANGKUTAN KAYU
K.2.1 Kesesuaian rencana dan implemetasi IPK/ILS.
2.1.1 IPK/ILS mempunyai rencana penebangan yang telah disahkan
Dokumen rencana Memenuhi IPK PT Sawit Mandiri Lestari Telah Memiliki
penebangan IPK/ILS Rencana Penebangan Yang Mengacu Kepada
Target Tebang Yang Diberikan Sesuai Dengan
Keputusan Kepala Dinas Kehutanan Provinsi
Kalimantan Tengah No 522/270/II.2/DISHUT,

15
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
tanggal 25 Nopember 2020 Tentang Izin
Pemanfaatan Kayu Dalam Areal Pelepasan
Kawasan Hutan Produksi Yang Dapat Dikonversi
Untuk Perkebunan Kelapa Sawit A.n. PT. Sawit
Mandiri Lestari Seluas 758,75 Hektar di
Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan
Tengah, Beserta lampiran Peta Skala 1 : 50.000
dengan masa berlaku sampai dengan Nopember
2021, Dokumen rencana penebangan tahun
2020 tanggal 18 Nopember 2020, yang telah
dibuat oleh YULIS selaku Pemegang IPK dan
sebagai GANISCANHUT Nomor Regsiter :
01282-10/CANHUT//XVIII/2017 dan diketahui
oleh HAERUDDIN TAHER selaku Direktur PT.
Sawit Mandiri Lestari. serta rencana
penebangan/ pemanfaatan kayu PT Sawit
Mandiri Lestari telah disampaikan kepada Balai
Pemantauan Hutan Produksi (BPHP) Wilayah X
Palangka Raya
2.1.2 IPK/ILS mempunyai rencana penebangan yang telah disahkan
a. Dokumen potensi Memenuhi PT Sawit Mandiri Lestari telah melakukan
tegakan pada areal kerja kegiatan Timber Cruising/TC Potensi dengan
intensitas 100% pada luasan ± 758,75 hektar
yang dibuktikan dengan adanya Berita Acara
Pelaksanaan Timber Cruising (Survey Potensi)
di dalam areal pelepasan Kawasan Hutan Yang
Dapat Dikonversi an. PT Sawit Mandiri Lestari
yang berlokasi di Kabupaten Lamandau, Provinsi
Kalimantan Tengah. Dan kegiatan Timber
Cruising Potensi tegakan dengan intensitas
100% seluas 758,75 hektar pada Areal Kawasan
Hutan Yang Telah Dilepas. Dan hasil uji petik
kayu bulat pada Laporan Hasil Produksi
dilapangan dengan Laporan Hasil Cruising
b. Dokumen produksi kayu Memenuhi Jumlah kayu yang telah di LHP kan selama
3
(LHP) Periode Desember 2020 sebesar 201,38 M ,
Dokumen LHP telah di buat oleh petugas
pembuat LHP yang ditetapkan berdasarkan :
Keputusan Direktur Utama PT. Sawit Mandiri
Lestari, Nomor : 109/SML/PKN/XI/2020 Tanggal
26 Nopember 2020 An. DARNO (No.Reg.
No.Reg. 01846-10/PKB-R/XVIII/2020), berlaku
hingga 20 Nopember 2023. Pada Areal
Pelepasan HPK IPK PT. Sawit Mandiri Lestari
Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan
Tengah.
Kesesuaian Tanda tangan petugas pembuat
LHP An. DARNO pada dokumen LHP dengan
tanda tangan pada kartu Ganis telah sesuai.
serta hasil uji petik fisik kayu terdapat
kesesuaian dengan dokumen LHP
K.2.2 Memenuhi kewajiban pembayaran pungutan pemerintah dan keabsahan pengangkutan
kayu

16
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
2.2.1 Pemegang izin mampu menunjukkan bukti pelunasan iuran kehutanan
a. Dokumen SPP (Surat Memenuhi Rincian pembuatan tagihan PNBP (kelompok
Perintah Pembayaran) jenis, volume dan tarif) dan sesuai dengan LHP
DR dan/atau PSDH yang disahkan dengan Jumlah total Tagihan
telah diterbitkan. PSDH sebesar Rp. 15.495.780,- dan Jumlah
Tagihan DR sebesar US$ 3.203,71. Tarif
pembayar DR ini mengacu kepada Peraturan
Pemerintah Nomor 12 tahun 2014 : Sedangkan
pembayaran PSDH harga patokan mengacu
kepada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Nomor
P.64/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2017. Serta
mengacu pada ketentuan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.71/Menlhk/Setjen/HPL.3/8/2016 tanggal 12
Agustus 2016 tentang Tata Cara Pengenaan,
Pemungutan,dan Penyetoran Provisi Sumber
Daya Hutan (PSDH), Dana Reboisasi (DR),
Ganti Rugi Tegakan, Denda Eksploitasi Hutan
dan Iuran Izin Usaha Pemanfaaatan Hutan
b. Bukti Setor DR dan/atau Memenuhi PT Sawit Mandiri Lestari telah melakukan
PSDH kewajiban pembayaran (SI-PNBP) PSDH
periode Desember 2020 sebesar Rp.
15.495.780,00,- dan kewajiban pembayaran DR
sebesar US$. 3.203,71, sesuai dengan SPP
Pembuatan Tagihan PNBP Online dan terdapat
bukti Penerimaan Negara PNBP (SIMPONI).
c. Kesesuaian tarif DR dan Memenuhi IPK PT Sawit Mandiri Lestari telah melakukan
PSDH atas kayu hutan Pembayaran PSDH dan DR selama periode
alam (termasuk hasil Desember 2020 telah mengacu kepada
kegiatan penyiapan Peraturan Pemerintah No.12 Tahun 2014,
lahanuntuk tanggal 14 Februari 2014 dan Harga patokan
pembangunan hutan pembayaran PSDH telah mengacu kepada
tanaman) dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
kesesuaian tarif PSDH Kehutanan Nomor : P.64/MENLHK/SETJEN
untuk kayu hutan /KUM.1/12/2017 Tentang Penetapan Harga
tanaman Patokan Hasil Hutan Untuk Perhitungan Provisi
Sumber Daya Hutan, Ganti Rugi Tegakan, Yaitu
3
per M : 10% X harga patokan (sesuai dengan
tarif yang tertera dalam bukti detail tagihan).
2.2.2 Pemegang izin mampu membuktikan dokumen angkutan kayu yang sah.
a. FAKB dan DKB untuk Tidak Diterapkan Mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan
KBK diterbitkan sesuai (NA) Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
dengan ketentuan Nomor : P.66 /Menlhk/Setjen/Kum.1/10/2019
Tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang
berasal dari hutan alam. Disebutkan Pasal 11
ayat (1) setiap pengangkutan, penguasaan atau
pemilikan hasil hutan kayu dilengkapi bersama

17
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
sama dengan dokumen angkutan Surat
Keterangan Sahnya Hasil Hutan Kayu
(SKSHHK). Dokumen angkutan yang digunakan
oleh IPK PT Sawit Mandiri Lestari selama
periode Nopember 2020 s/d 20 Desember 2020
(Sejak Izin Pemanfaatan Kayu/IPK diberikan)
akan menggunakan dokumen SKSHHK, dan
tidak menggunakan FAKB.

Dokumen angkutan yang akan digunakan oleh

IPK PT Sawit Mandiri Lestari selama periode 25
Nopember 2020 s/d 20 Desember 2020 (Sejak
Izin Pemanfaatan Kayu/IPK diberikan) yaitu
dokumen SKSHHK, sehingga tidak
menggunakan Dokumen FAKB, sehingga
dengan demikian verifier ini tidak diterapkan (Not
Applicable)
b. SKSKB dan DKB untuk Tidak Diterapkan Belum Terdapat realisasi pengangkutan atau
KB (NA) pemindahtanganan atau arsip dokumen
SKSHHK selama periode 25 Nopember 2020
s/d 20 Desember 2020 (Sejak IPK diberikan) dari
TPK Hutan ke TPK Antara, sehingga verifier ini
belum diterapkan atau Not Applicable (Not
Applicable).
Adapun sebagaimana pemenuhan ketentuan
peredaran hasil hutan kayu IPK PT. Sawit
Mandiri Lestari telah memiliki GANISPHPL yang
diberdayakan sebagaimana ketentuan sebagai
berikut :
 Keputusan Direktur PT Sawit Mandiri
Lestari Nomor : 111/SML/PKN/XI/2020
Tanggal 26 Nopember 2020 Tentang
Pengangkatan Penerbit Surat Keterangan
Sahnya Hasil Hutan Kayu (SKSHHK) An.
Qabul Stya Nugraha No. Reg. 01244-
10/PKB-R/XVIII/2020, Berlaku Hingga 05
Nopember 2023, dan lokasi wilayah kerja
TPK Hutan, Kabupaten lamandau, Prov.
Kalimantan Tengah.
 Keputusan Direktur PT Sawit Mandiri
Lestari Nomor : 119/SK/SML/PKN/XI/2020
Tanggal 26 Nopember 2020 Tentang
Pengangkatan Petugas Pemeriksa
Penerima Kayu Bulat (P3KB) An. Muhaimin
No. Reg. 01243-10/PKB-R/XVIII/2020,
Berlaku Hingga 05 Nopember 2023 Lokasi
Wilayah Kerja TPK Antara Terentang Kab.
Kotawaringin Barat, dan Keputusan Direktur

18
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
PT. Sawit Mandiri Lestari Nomor :
115/SK/SML/PKN/XI/2020 Tanggal 26
Nopember 2020 Tentang Pengangkatan
Petugas Pemeriksa Penerima Kayu Bulat
(P3KB) (P3KB) An. Roni No. Reg : 01848-
10/PKB-R/XVIII/2020, berlaku hingga 20
Nopember 2023 lokasi wilayah kerja TPK
Antara Belantikan, Kabupaten lamandau,
Prov. Kalimantan Tengah.
 Keputusan Direktur PT Sawit Mandiri
Lestari Nomor : 109/SML/PKN/XI/2020
Tanggal 26 Nopember 2020 Tentang
Pengangkatan Petugas Pembuat Laporan
Hasil Penebangan (P-LHP) An. Darno No.
Reg. 01846-10/PKB-R/XVIII/2020, Berlaku
Hingga 20 November 2023 Lokasi wilayah
kerja TPK Hutan Tapin Bini, Kabupaten
Lamandau, Prov. Kalimantan Tengah
K.2.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal
2.3.1 Implementasi Tanda V-Legal
Tanda V-Legal yang Tidak Diterapkan IPK PT. Sawit Mandiri Lestari yang terletak di
dibubuhkan sesuai (NA) Kecamatan Delang, Kecamatan Batang Kawa,
ketentuan Kecamatan Lamandau, Kabupaten Lamandau
Provinsi Kalimantan Tengah, belum
mengimplementasikan penggunaan Tanda V-
Legal dikarenakan belum adanya realisasi
pengangkutan atau pemindahtangan hasil hutan
kayu dan juga untuk IPK Tahap IV seluas 758,75
Ha belum memiliki Sertifikasi Legalitas Kayu (S-
LK) yang Pada saat ini S-LK sedang dalam
proses. Sehingga dengan demikian Verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable).

P.3 PEMENUHAN TERHADAP PERATURAN KETENAGAKERJAAN BAGI IPK

K.3.1 Pemenuhanketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
3.1.1 Prosedur dan implementasi K3
a. Pedoman / prosedur K3. Memenuhi PT Sawit Mandiri Lestari telah memiiki dokumen
Standard Operating Procedures Identifikasi dan
Evaluasi Pemenuhan LK3 Nomor : SOP-
EHS.GN-003 Rev.00 Berlaku Efektif tanggal 01
Desember 2019 terdiri dari 3 halaman, serta
dalam implementasi pelaksanaan kegiatan
P2K3 dilapangan telah terbentuk Struktur
Organisasi P2K3 dan telah mendapatkan
pengesahan berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi
Kalimantan Tengah Nomor :
KEP.51/DISNAKERTRANS/III/2020 tanggal 17

19
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

MEMENUHI /
PRINSIP / KRITERIA / TIDAK
RINGKASAN JUSTIFIKASI
INDIKATOR / VERIFIER MEMENUHI/NOT
APPLICABLE
Maret 2020. Dan Surat Keterangan Nomor :
005/SML-PKB/KET/I/2020 tanggal 06 Januari
2020 ditandatangani oleh Executive Operation
yang menerangkan bahwa Penanggung Jawab
hal K3 adalah Saudara RIO SASTRAMIHARDY
b. Ketersediaan peralatan Memenuhi PT Sawit Mandiri Lestari telah memiliki
K3 berdasarkan dokumen Laporan Sarana dan
Prasarana PT. Sawit Mandiri Lestari yang dibuat
oleh Mujiharto selaku Askep Workshop, tersedia
peralatan K3 yang masih berfungsi dengan baik
dan tersedia dilapangan sesuai dengan
kebutuhan, dan belum kadaluarsa
c. Catatan kecelakaan Memenuhi PT Sawit Mandiri Lestari telah memiliki
kerja dokumen rekap kejadian kecelakan kerja
periode tahun 2020, Berdasarkan rekapitulasi
catatan kecelakaan selama periode tahun
berjalan terdapat kejadian kecelakaan kerja,
dan penangannya serta upaya menekan tingkat
insiden melalui program peningkatan P2K3
sinergi antara departemen diareal kerja IPK PT
Sawit Mandiri Lestari. Dan pada aspek
pemanfaatan kayu untuk kegiatan pembukaan
lahan kebun sawit tidak terdapat kecelakaan
kerja (nihil) adapun upaya yang dilakukan untuk
menekan kecelakaan kerja antara lain
pemasangan rambu-rambu jalan, pemasangan
himbauan / spanduk K3 dan telah memiliki
program kegiatan peningkatan keselamatan dan
kesehatan kerja (K3).
K.3.2 Pemenuhan standar umur tenaga kerja
3.2.1 Tidakmempekerjakan pekerja di bawah umur (diluar ketentuan)
Pekerja yang masih di Memenuhi PT Sawit Mandiri Lestari tidak terdapat
bawah umur karyawan yang berusia di bawah 18 tahun, usia
termuda yaitu Desti Sese, kelahiran 22
Desember 2002 (18 Tahun). hasil wawancara
dengan Management Representative Auditi
bahwa di IPK PT Sawit Mandiri Lestari tidak
mempekerjakan karyawan di bawah umur, serta
dalam hal rekruitmen tenaga kerja tetap
memperhatikan ketentuan peraturan yang
berlaku

20