PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. Trunojoyo Telp. 0341- 399744 Fax. 0341 - 399744
KEPANJEN - 65163
FORMULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti 'TATA CARA PENGISIAN FORMULIR'

Pilih Salah Satu

Input Data Keluarga dan Anggota keluarga WNI
Input Data Keluarga dan Anggota keluarga Orang
Asing
Input Data Keluarga dan Anggota Keluarga diluar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga / Name of Head of the Family :
2. Alamat / Address :
: 4. RT : 5. RW : 6. Jumlah Anggota Keluarga : Orang
3. Kode Pos / Post Code
7. Telepon / Telephone Number / handphone :
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province :
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota / Code-Regency / Municipality :
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District :
12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village :
13. Nama Dusun/Dukuh/Sub-Village :
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI diluar Negeri)
1. Alamat / Address :
: 3. Provinsi/Negara Bagian :
2. Kota :
4. Negara : 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang
5. Kode Pos :
7. Telepon/Handphone :
8. Email :
Diisi oleh petugas
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
- For Foreign only, Please fill column 2 to 13, 15 to 41
- Bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 4
No Nama lengkap Gelar Nama Paspor Tgl. Berakhir Passport Nama Sponsor
No Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No SK
No Type of Sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date Of Birth Nationality Penetapan WNI Akta Lahir
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Gol. Darah Type of Status Perkawinan
Nomor Akta Kelahiran Agama Religion Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME Akta Perkawainan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
No Blood Marital Status
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 Status Hubungan Kelainan Fisik Penyandang Nomor
No Akta cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal perceraian Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Tempat Terbit ITAS/ITAP
Dalam Keluarga dan Mental Cacat ITAS/ITAP
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tanggal Kedatangan
No Tanggal Terbit ITAS/ITAP Tanggal Akhir ITAS/ITAP Tempat Datang Pertama NIK Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mengetahui, Kepala Keluarga/Head of Family
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Malang

NIP .....................................................
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila ada keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 - 28 -

Penqisian formlir diDeruntukkan baqi Penduduk dan WNI di Mar wiByah NKRI
DATA KEPALA KELUARGA
1. NarTa Kepab Keluarga : Diisi Narra Kepab Keluarga secara lengkap sesuaidengan Surat Kenal Lahr atau Akta Kebhiran atau sesuai dengan nana perrberBn orang
tua.
2. Abrrat Diisi narra jaan atau karrqung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan norror rurrah (jka ada) serta norror RT
dan RW
3. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wibyah Kode Pos abrrBt perrohon (tidak bobh dkosongkan)
4. RT : Diisi sesuaidengan kode Rukun Tetangga aBrmt pelTohon(tidak boleh dikosongkan)
5. Rw : Disi sesuaiclengan kode Rukun Warga alamat perrohon (tgak boleh dkosongkan)
6. Jrri Anqqota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jurriah anggota keluarga pemohon, terrrasuk KepaB KeMarga
7. Tebpon : DliSi dengan norror telepon rurrah atau tebpon selubr yang dimlikioleh Kepab Keluarga
8. Enail : Diisi dengan abrrat errail yang drnlli oleh Kepab
Kekiarqa DATA WtLAYAH
g. provinsi : Diisi sesuai dengan Provinsi dirrana perrohon benerrpat tmggal
10. Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dona pemohon berterrpat tinggal
11. Kecarratan ; Diisi sesuai dengan Kecanatand iana pemohon berterrpat tnggal
12. Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan diTana perrohon berterrpat tlggal
13. Dusun/Dukuh/Karrounq : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Karrpung dbana pemohon berterrpat tinggal
ALAMAT DI LUAR NEGERI (diisi oleh WNf di luar wilayah f0tRI)
1. Abrrat : Diisi nana jabn atau karrqung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan norror rurrah (jka ada) serta norror RTdan RW
atau
narra binnya di Luar Negeri.
z. Kota : Diisi sesuai dengan Kota dirrBna pemohon berterrpat tinggal
3. Provinsi/Negara Baoan : Diisi sesuai dengan provins7negara bagan dirrana pemohon berterrpat tinggal
4. Neqara : Disi sesuai dengan negara dinana pemohon berterrpat thggal
5. Kode Pos : Disi sesuai dengan wiByah Kode Pos aBrrat pemohon (tidak boleh dkosongkan)
6. Jn Anqqota Keluarga : Disi sesuai dengan banyaknya jurriah anggota keluarga pemohon, terriasuk Kepab Keluarga
7. Telepon : Diisi dengan norror tebpon rurrah atau tebpon selubr yang dmliki oleh Kepab Keluarga
8. Enail : Diisl dengan abrrat errail yang dirriliki oleh Kepab Kekiarqa

Bagian ini diisi dengan data kepab keluarga dan anggota keluarga
1. fbmor Urut 13. I€ewarganegaraan
Daftar norror unit susunan anggota keluarqa diTubi dari Disi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang
bersangkutan norror 1 adabh kepab keluarga, isteri/suarri, anak Ditulis /NI’ apabib Penduduk adaBh warqa neqara
Indonesia,
kandunq dan seterusnya. Dituls narra kewarqaneqaraan sesuai asal neqaranya bagi WNA
1. I sma Lengkap Ditulis WNI/Narra kewarqaneqaraan asnq baqi anak berkewarqanegaraan
Diisi narra kepab keluarqa dan anqqota keluarcia secara bnqkap sesuai qanda terbatas
dengan Surat Keteranqan Kebhiran, Akte Kelahiran, irazah, 14. SK Penetapan WI'€E
dan/atau dokumen <Ientitas binnya tanpa pencanturran Diisi sesuai dengan SK Penetapan WNI perrohon yang bersanqkutan
qebr akaderris, qebr kebanqsawanan ataupun qebr aqarra. 15. Akte Lahir
Nana penduduk dituls secara bnplep tanpa disinqkat, Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi keperrilJ‹an dokumen
rrenqqunakan aMara dan tdak d erkenankan rrengqunakan sizbol. ke ndudukan pemohon, yaitu rrerrounyai dokumen kebhiran atau tdak
serta tidak rrenCantuntan narra alias Tdak Ada
&4 Gelar 2 Ada
Diisi oelar akaderñs. qelar kebanqsawanan ataupun qelar aqarre, yang 16. fbmor Akte Kelahiran
btak penullsannya rrenyesuaikan dengan ketentuan yanq berbloJ fUntuk Diisi dengan Norror Akte Kebhiran/Surat Kenal Lahr yang
qeBr depan diisi pada kobm (3) dan Gebr bebkang diisi pada kolom f4) drnlki oleh pemohon.
5. flbmor Paspor 17. Golongan Darah
D£ulis norror Paspor yanq diniliki dan rrasih berbku. Beri kode an ka ada kotak sesuai den n ilihan jawaban).
6. Tanggal Berakhir Paspor 1 A 5 A+ 9 AB+ Zadak Tahu
Ditulis tanggal, buBn dan tahun berakhirnya rrasa berlaku 2 B 6 A- 10 AB-
paspor. 3 AB 7 B+ 11 0+
7. Fbma Sponsor 4 0 8 & 12 0-
Disi obh Oranq Asnq oerreoanq fTAS/TTAP. dengan nana 18. Agama
brroaqa atau perseoranqan yang rrensponsori Beri kode angle pada kotak(sesuai dengan pilihan jawaban)
kedatanqannya di Indonesia. 1 Isbm 4 Hindu
8. Tlpe Sponsor 2 Cisten S 6 Buddha
kode anqka pada kotak(sesuai dengan pilihan 3 Katholik Kong Hu Cu
jawaban). 7
Organisasi Internasbnal Lamnya, yaitu............................................................... *)
Perrerntah *) Khusus baqi Orang Asing.
Perusahaan 19. fBma Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YI'4E
Petorangan D8idengannameOrgan8asiKepercayaanTerhadapTuhan
Yanq Maha Esa Sesuai Pengakuan Penduduk
Tanpa Sponsor 20. Status Perkawinan
9. Alamat Sponsor Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilhan jawaban).
Dituls denqan abrrat tetap terakhir perrohon. Disi lenqkap 3i‹a statusnya "belum kawln" lanqsunq ke kobm rrenqenai
denqan narra Jabn atau Karrounq atau Dusun/Dukuh Status Hubunqan Dabm Keluarga.
atau yang sejenis dilengkapi dengan norror rurrah (jika 3ka statusnya "kawln" bngsung ke pertanyaan rrengenai
ada) serta norror RTdan RW, kelurahan/desa, Akta Perkawhan. 3ka statusnya "cerai hdup" Einqsunq ke
kabupaten/kota dan provinsi. 1 anyaan mengenai Akta P r eraian.
10. 3enls Kelamin 2 BelulTi Kawin 4 Cerai Hdup Tercatat
' kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan 3 Kawin Tercatat S Cerai NdUp Belum
jawaban). Tercatat Kawin Bekm Tercatat
Cerai Mati
Pererrpuan 21. Akta Perkawinan
11. Tempat Lahir Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi
Diisi Narra Kabupaten/Kota terroat perrohon bhir, sesuai keperriléan dokurren yanq dirriliki pemohon, rrerrgunyai
dengan yq tercantum dabm Surat Kenal Lahir atau Akte Ok rren atau tdak.
Kebhiran,
baqi yanq tdak rremliki ditulis sesuai dengan Ada
penqakuannya. 22. I'bmor Akta Perkawinan
12. Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Diisidengan Norror Akte Perkawman/Buku Nikah yang
Ditulis sesuai dengan tanggal, bubn dan tahun bhir perrohon. diTilkioleh suarri dan istri.
3ika tdak diketahui tanqqal dan bubn bhir, harap dituls z3. Tanggal Perkawinan
tanqpaI01.bubn 07 (Juli), sedanqkan tahun sesuai dengan Oiisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawnan ITenurut
Denqakuannya. iiI‹a tidak diketahui tanqqal bhir. harap dituis hukumaqana atau kepercayaannya. sebaoaizana tertera
tanpqal 15 dengan buBn sesuai Denqakuannya pada Akta Perkawinan atau pada SPT3N Perl‹awinan/Perceraian Belum Tercatat.
 - 29 -

24. Akta Cerai 41 Pastor Arsitek

Beri lode angl‹a pada kotak sesuai dengan H Wartauan Akuntan
kondisi leperrilikandokurren yang dirilikisetbp Ustad /+uhaligh KOnSutafi
Ix'nohon, rrergunyaidolaJren atau tidak. 46 Juru Basal Ookter
1 [daXAda 47RomotorAam 73 Bdan
Anggota DPR-R Perawat
25, ?bmor Akta Perceraian 49 Anggota DPD Apoteker
Diisidengan horror Akta Perceraân/Surat Ceraiyang dmliki @ Anggota BPK Psikiater/Psitobg
obj pemohon l Presiden Penyiar Televisi
26. Tanggal Perceraian WakilPresiden Penyiar Radio
Diisisesuaidengan tanggal putusan perceraan pertohondari Anggota Mah!‹arrah Pebut
Pengadibn Neseriatau Penqadian Agare, atau sesuaiyanq Ibnstitusi 80 Penel1i
tertera pada SPJ3N Percerabn. Anggota Kabine# Sopr
27. Status Hubungan Dalam Keluarga Kei1ets 82PhB g
Diisisesuaidengan status setiap perrohon dan anggota Duta Besar/ Kepab Pewakibn Paranorral
keluarga dengan kepab keluarga. 56 Gubernur Pedagang
1 KepabkeLarga 6 Cucu WakilGubernur Perangkat @sa
2Suarri 7 Orangtua 58 BupatiKepab Oesa
3Istri 8 Mertua 59 Wakil Bupati 87 Biarawati
4Anal 9 Fast Wa1l‹nta 88 Wiaswasta
5Nenantu - IO iannra _§} WakilWakota Anggota Lentaqa Tnqqi fahnya
18. IGlainan fisik dan Nental 62 Anggota DPRDRo ñsi VARs
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan 63 Anggota DPRD tab/Sta Atlit
PROFESI SELAIN PEG/\WAI Cheff
1 TdakAda N ERIDANMAND1@ Manae‹
2 Ada 64 Oosen 91 Tenaga Tata Usaha
k g. enyanda ng Cacat 1 Guru S Operator
Berikode angla pada lotak sesuaidenganjen! 6Mu PekeiaPex4oââa»,Kemihan
splhanjawaban) Cacat fisk 4 Cacat Nenta7J a I Penga‹am TelmW
2 Cacat netra/buta carat Fsik dan Nental 68 Notars Asisten Ahf
3 Cacat Rungu/Wicara 6 cacat lañrya Lainnya, ..................
30. Pendidikan Terakhir
Diisidengan jenajng pendidikan tera iir yang d1epuh obh 32. I\bmor ITA5/ITAP
setBp anggota keluarga pada saat pengisisan fornzillir Diisidengan norror ITAS/ITAPyang difilk!
Tdak/Belumsekolah D›bna I/II 33. Tempat diterbitkannya ITA5/ITAP
Belumtanat SD/Sederajat z Aladerrt/ Dâbna bt/ Sanana Disisesuaidengan tenpat diterb1kannya fTAS/ITAP
Nuda Taret SD 8 Diobrra IY/ Strata I/ Strata II jj, Tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
SLTP/ +P/Sederajat 9 S« i Itl Dfisisesuaidengan tanggalditerbitkannya ITAS/ITAP
SLTA/SLA/Sederajat 0 Lai» $$, Tanggal berakhirnya ITA1i+ AP
jy, enis Pekerjaan Di5isesuaidengan tanggald1erbitkannya ITAS/ITAP
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pililan 36. Tempat Ifedatangan Pertama
”awaban). 21 BunJh #ebyan/Peri!‹aran Diisi sesuai dengan temgat kedatangan pertama kali di Indonesia
1 BeL dakBekeqa 22Bmfi?etemdan 37. Tanggal Ifedatangan Pertama
2 Nengurus Rurah Tangga 23 Pert›antu Runah Tangga Disisesuaidengan tanggal, bubndan Bhun kedatangan
3 Pebjar/Nahasisw 24 Tukang Cukur pertara kalidi Indoness.
4 Pensiunan 2!i Tulang Listrk 38. I¥KIbu
5 Pegawai Negeri Sipil(PNS) 26 Tukang Batu Jka sudah re/rqunyai NIK, rrohondiisi Nonor
6 Te taaNshalIdonesâ 27Tdmg#yu Induk RDendudukan ibu kandunq pemohon
{TNI) 28 Tukang SolSepatu jg, llama Lengkap Ibu
7 Kepolisân RI (P0L9J) 29 Tulang Las/Pandai Besi DiisinarrB ibu kandung perrohon secara bnglap sesuai
8 Perdagangan 30 Tuleng Jaht denqan Surat Kenallahr atau Abe Kebhran atau sesuaiiazah,
9 PetangPekebun 31 Tuleng 6qi dan/ataudokuren denttas bnnYa tanpa PenanturrBn , tanpapenanturfan
10Peternak 32 Pezata Rias 4eBra|mde1, flehrkeban sawaca atauqehra ams.
11Nebyan/Perikanan 33 Peaata Busana 40. I'fIK Ayah
12 Industri 34 Pe0ata Rarrbut Jka sudah rierpunyai NIJ, rohondiisi Norror Indus
13Konstruksi 35 Neonik KeDendudukan ayah kandunq pemohon.
14Transportasi 36 Serirran 41. Iglna Lengkap Ayah
15Karyawan Swsta 37 Tabb Disinaria ayah landung perrohon secara bngkap sesuai
16Xaryawan BUNS 38 Paiaji denqan Surat KenalLahr atau Akte Kehhian atau sesuai sazah,
17Kar/awan BUND 39 Perancang Busana dan/atau doloren denttas IailnYa tanpa DenenturrBn, tanpa penantu0an
18Karyawan Honored 40 Perteqertah ge!dF dkddtlTiS, gtldF lttbdfIgSd\'/3I13I1 dtdU £lebF dgdfTB.
14 Burgh Harian Lepas 41 Iriam Masjid
20 Buruh Tan/Perkebunan 42 Perdeta