(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK PEMENUHAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN (SMK)

Nomor :

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. Jabatan
c. Jenis Kelammin
d. Tempat/ Tanggal Lahir
e. Nomor Identitas (KTP)
f. Email
g. Nama Perusahaan
h. Alamat Perusahaan
No. Telp/ Fax
i. Alamat Tinggal
j. No. Telp/ Fax
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………

2. Saya selaku pimpinan dan penanggungjawab perusahaan, dengan ini menyatakan siap dan
sanggup untuk melaksanakan pemenuhan terhadap Sistem Manajemen Keselamatan (SMK)
angkutan barang berbahaya atau alat berat.

3. Apabila perusahaan saya tidak melaksanakan penyusunan Sistem Manajemen Keselamatan (SMK)
angkutan barang berbahaya atau alat berat paling lama 1 (satu) bulan sejak izin penyelenggaraan
angkutan alat berat atau barang berbahaya diterbitkan, maka perusahaan saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku sampai dengan pencabutan izin penyelenggaraan
angkutan alat berat atau barang berbahaya yang dimiliki.

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan data-data yang dicantumkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahaannya.

5. Surat pernyataan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari Izin penyelenggaraan angkutan alat
berat atau barang berbahaya.

Jakarta (contoh)………………………
Pimpinan Perusahaan

Materai 6000

Nama Jelas