SURAT PERNYATAAN

No…………………………………

Sehubungan dengan surat permohonan lzin Pengusahaan Sumber Daya Air atau
lzin Penggunaan Sumber Daya Air oleh Budi Prayitno sesuai surat permohonan PPK
Infrastruktur Migas Jargas Untuk Rumah Tangga 2, Nomor [nomor surat
permohonan izin] Tanggal [tanggal surat permohonan izin] Perihal Permohonan
Rekomendasi Teknis Izin Pengusahaan Sumber Daya Air untuk Kegiatan
Pembangunan Jaringan Pipa Gas untuk Rumah Tangga di Kabupaten Sarolangun,
yang berlokasi di:
a. Sumber Air : Sungai Batang Asai
b. Kelurahan : Sarolangun kembang
c. Kecamatan : Sarolangun
d. Kota/Kabupaten : Sarolangun
e. Provinsi : Jambi

Maka yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : Alimuddin Baso
Instansi Pemerintah : Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi
: Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
b. Penanggung jawab : Direktur Perencanaan dan Pembangunan
Infrastruktur Migas
c. Alamat : Nirwana Estate Blok. J No. 30 RT/RW 003/013
Kel/Desa Pakansari, Kec. Cibinong - Bogor

menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko dan

dampak yang timbul akibat rencana maupun Pembangunan Jaringan Gas Bumi
Untuk Rumah Tangga di Kabupaten Sarolangun dan bangunan pendukungnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, … Maret 2020

Direktur Perencanaan dan
Pembangunan Infrastruktur Migas

Alimuddin Baso
NIP 19670519 199703 1 001