:
:
: Perpanjangan Izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3
Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa
b. Alamat
- Jalan
- RT / RW
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kotamadya
- Kode pos
- Telp / Fax
II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat
- Jalan
- RT / RW
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kotamadya
- Kode pos
- Telp / Fax
c. Bidang usaha
d. No./Tgl. Akte Pendirian
d. NPWP
Kepada Yth.
Gubernur DKI Jakarta
Up. BPLHD Prov. DKI Jakarta
Gd. Nyi Ageng Serang Lt. X
Jl. HR Rasuna Said, Kav. C22,
Kuningan, Jakarta Selatan
perpanjangan
Izin
Penyimpanan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jakarta,
20.....
(Pihak Perusahaan)