Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA


No. Surat
Lampiran
Hal

:
:
: Perpanjangan Izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3

Dengan ini kami mengajukan permohonan


Sementara dengan data-data sebagai berikut :
I.

Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa
b. Alamat
- Jalan
- RT / RW
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kotamadya
- Kode pos
- Telp / Fax

II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat
- Jalan
- RT / RW
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kotamadya
- Kode pos
- Telp / Fax
c. Bidang usaha
d. No./Tgl. Akte Pendirian
d. NPWP

Kepada Yth.
Gubernur DKI Jakarta
Up. BPLHD Prov. DKI Jakarta
Gd. Nyi Ageng Serang Lt. X
Jl. HR Rasuna Said, Kav. C22,
Kuningan, Jakarta Selatan
perpanjangan

Izin

Penyimpanan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

III. Keterangan Izin Penyimpanan Sementara Sebelumnya


a. Jenis Izin
: Penyimpanan Sementara
b. Perpanjangan Izin ke
: I / II / III / IV /..............
c. No. Izin Sebelumnya
:
d. Tanggal Izin Sebelumnya :
e. Tanggal Habis Berlaku Izin :
IV. Lampiran Permohonan Izin
1. Formulir Persyaratan Administrasi
2. Formulir Persyaratan Teknis
3. Rekomendasi Amdal/UKL-UPL/DPPL/DELH/DPLH/SPPL*
4. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
5. Fotocopy IMB
6. Fotocopy SIPA
7. Uraian Proses Produksi
8. Asal, Jenis, Karakteristik dan Jumlah rata-rata Limbah B3
9. Neraca Limbah B3 (kumulatif 3 bulan terakhir)
10
Logbook Limbah B3 (3 bulan terakhir)
.
11 Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi TPS Limbah B3 &
.
Koordinatnya
12
Denah, Potongan dan Dimensi TPS Limbah B3
.
13
SOP Penanganan Limbah B3
.
14
SOP Tanggap Darurat TPS Limbah B3
.
15
Manifest Terakhir Limbah B3
.
16 MoU dengan pihak ketiga (yang memiliki izin pengelolaan limbah
.
B3)
17
Izin Pengelolaan Limbah B3 Pihak Ketiga
.
18
Peralatan Safety (K3) di lokasi TPS Limbah B3
.

Jakarta,

20.....

ttd & materai Rp. 6.000,-

(Pihak Perusahaan)