SURAT PERNYATAAN

Palembang, 25 September 2017

Kepada :
PT. Bank Mandiri
Up. Customer Service Card Center
Plaza Bapindo, Menara Mandiri Lt.10
Jl. Jend. Sudirman kav. 54-55
Jakarta 12190

Perihal : Perubahan Data Alamat Rumah/Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No Kartu Kredit :

Dengan ini menginformasikan penyesuaian data dengan data sebagai berikut :

Nama Perusahaan : PT SDR ( Sriwijaya Distribusindo Raya ) / WINGS FOOD

Alamat kantor : Jl. Tanah Merah Jembatan 2
Rt 08 Rw 03 Kel. Tanah Merah BK 10
Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
No. Telepon kantor : 0735 451561
Alamat rumah : Jl. Tugu Harum No 95
RT/RW : 09 / 04
Kelurahan : Tugu Harum
Kecamatan : Belitang Madang Raya
Kota : Palembang
Kode Pos : 32382
No. Telepon rumah : 085267272757
No. Telepon selular : 085707770775

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan agar dapat diproses pada kesempatan pertama.

Terima kasih,

Agus Sulidi
Pemegang Kartu

Apabila surat pernyataan ini telah ditandatangani, mohon dapat dikirimkan kembali kepada kami dalam
format pdf (tidak melebihi 2 MB) disertai dengan foto copy KTP dan foto copy kartu kredit Mandiri melalui
faksimili ke nomor 021-5267370 / 52997722, atau dapat mengirimkan dokumen yang telah di scan kepada
kami melalui layanan email: mandiricare@bankmandiri.co.id