Borang PBB 3

JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT

MALAYSIA

PERMOHONAN BAGI PEGAWAI BOMBA BANTUAN

[Peraturan 3, Peraturan-Peraturan Perkhidmatan Bomba
(Pegawai Bomba Bantuan) 2014]

Ketua Pengarah
Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia

1. Saya berhasrat untuk dilantik sebagai Pegawai Bomba Bantuan dan saya akan
menerima dan mematuhi semua terma dan syarat sebelum pelantikan ini.
2. Saya mengakujanji untuk mengemukakan apa-apa penjelasan lanjut yang
diminta oleh Ketua Pengarah bagi mengesahkan pengenalan saya, kelakuan
baik dan kelayakan.

3. Disertakan bersama-sama ini butir-butir peribadi saya:

(a) Nama (seperti dalam kad pengenalan)

………………………………………..……………………

(b) No. Kad Pengenalan. : ………………………….……… Gambar Pemohon

(c) Tarikh Lahir: ……………………………………………..

(d) Jantina: ………………………………...…………………

(e) Kelayakan akademik :.................................................

(f) Alamat:

(i)Alamat tetap: …………………………………………………………...

……………………………………………………………

(ii)Alamat surat menyurat: ………………………………………………

……………………………………………………………...

(g) Pekerjaan : …………………………………………………………….

(h) Tempat kerja: ……………………………………………………………..

 (i) Jawatan di tempat kerja : ………………………………………………..

(j) Nombor telefon untuk dihubungi:

(i) Telefon bimbit : …………………………………………………...

(ii) Telefon rumah: …………………………………….....................

(iii) Telefon pejabat: …………………………………………………..

(k) No. Faks : ……………… (l) E-mel : …………………………….

4. Saya mengakujanji bahawa saya terikat dengan Akta dan Peraturan-Peraturan

yang dibuat di bawahnya.

Terma dan syarat untuk memohon sebagai Pegawai Bomba Bantuan:

i) Warganegara Malaysia
ii) Berumur lapan belas tahun dan ke atas
iii) Sihat fizikal
iv) Sempurna akal
v) Tiada rekod jenayah
vi) Kehendak lain sebagaimana yang difikirkan patut untuk dikenakan.

PERAKUAN

Saya, (nama penuh) ………………………………………………………, pemohon

yang dinyatakan di atas, dengan ini mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan
dalam permohonan ini adalah benar dan betul dan dokumen yang disertakan
bersama-sama ini adalah dokumen yang berkaitan dengan saya.

Saya tidak pernah pada bila-bila masa didapati bersalah atas apa-apa kesalahan
yang melibatkan penipuan, kecurangan atau keburukan akhlak atau apa-apa
kesalahan yang boleh dihukum penjara, sama ada penjara sahaja atau sebagai
tambahan kepada denda atau sebagai gantian kepada denda. Saya bukan
seorang yang bankrap atau diisytiharkan muflis. Sekiranya maklumat tersebut
didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan
jawatan, perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.

Tarikh : ………………….. …………………………..

Tandatangan pemohon
 PERAKUAN IDENTITI

Saya, (nama penuh) …………………………………………………., no kad pengenalan

………………………………… dengan ini mengesahkan bahawa (nama pemohon)

……….……….……………………….…………… dalam permohonan untuk dilantik

sebagai Pegawai Bomba Bantuan adalah dalam pengetahuan saya dan merupakan

seorang yang bermastautin di kawasan ……………………………………………………

Tarikh : …………………. …………………………......................

Tandatangan Kerajaan Kumpulan
Pengurusan & Profesional/ Penghulu/
Ketua Kampung/PengerusiJawatankuasa
Penduduk/Taman Perumahan

Nama dan Cop

 Borang PBB 4

JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT

MALAYSIA

NOTIS KEBENARAN DARIPADA MAJIKAN UNTUK MENYERTAI

PEGAWAI BOMBA BANTUAN

Setelah membaca dan memahami kebaikan seorang pekerja untuk menyertai Pegawai
Bomba Bantuan yang dilampirkan, saya …………………...……………… (nama majikan)
bernombor kad pengenalan ………………………………………..……….. sebagai
………………………… (jawatan) di syarikat ………….…………………………. beralamat
………………………………………………… dengan ini memberi kebenaran kepada
pegawai daripada syarikat ini iaitu …………………………….. (nama pegawai)
bernombor kad pengenalan …………………………. untuk menyertai Pegawai Bomba
Bantuan.

Saya memberi kebenaran setelah menilai faedah seperti yang dinyatakan kepada
pegawai untuk menyertai Pegawai Bomba Bantuan (PBB).

Tarikh :……………………………….. ………………………………….

(Tandatangan)

Nama :………………………….

Jawatan : ……………………….

Cop syarikat